宫腔镜下宫腔粘连电切术联合Foley球囊导尿管治疗宫腔粘连及预防再粘连的效果分析

朱银凤

(临沂市妇幼保健院妇科，山东省临沂市 276000)

宫腔粘连(intrauterine adhesion，IUA)是因感染或宫腔手术操作等引发的腔壁相互粘连，患者易出现月经量过少、痛经、闭经、周期性腹痛等临床症状，影响患者的身体健康和生育能力。调查显示，IUA是造成不孕的原因之一[1]。近年来，宫腔镜技术的临床应用广泛，并且逐渐成为诊治IUA的首选，但粘连分离术后可能发生再粘连，影响其治疗效果。因此，预防术后再粘连是IUA治疗的关键[2]，目前常用的预防措施是宫内置入节育器和球囊导管。临床显示[3]，传统术后立即置入宫内节育器，子宫内膜因宫壁受力不均、宫腔渗液流出不畅等因素导致再次损伤的概率增加，易出现再粘连；球囊导管因可发挥支架作用，实现子宫前后壁的有效分离，从而有效防止再粘连形成。本文选择60例中重度IUA患者进行对照研究，分析宫腔镜下宫腔粘连电切术联合Foley球囊导尿管治疗IUA及预防再粘连发生的效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择于2018年2月至2019年2月到我院诊治的60例中重度IUA患者为研究对象，根据入院序号奇偶分为对照组和研究组，各30例。对照组年龄26～35(28.93±4.67)岁；粘连分级：中度12例，重度18例。研究组年龄27～36(29.16±5.13)岁；粘连分级：中度15例，重度15例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。纳入标准：符合《宫腔镜学及图谱》中IUA的诊断标准[4]；经宫腔镜检查确诊；有生育要求；卵巢功能正常；无过敏史；随访可靠，依从性好。排除标准：阴道不规则出血原因不详者；合并心肝肾功能障碍者；其他原因所致闭经、月经减少者；存在宫腔镜检查禁忌证者。

1.2 方法 两组患者均于发现优势卵泡时行宫腔镜下宫腔粘连电切术，膨宫压力设为100～120 mmHg，灌流液速度260 mL/min。术前一晚于阴道后穹窿放置米索前列醇400 μg软化宫颈。患者取膀胱截石位。实施连续硬膜外麻醉，常规消毒铺巾后，用适量生理盐水充盈膀胱。在B超监视下，将安装好的成像系统和灌流系统顺着宫腔方向置入，用针状电极将粘连组织沿宫腔线划开，环状电极切除多余的瘢痕组织，打开宫腔，直至宫腔镜下显示宫腔形态恢复正常。

术毕，对照组按照传统方法于宫腔内置入同型的宫形节育环，研究组置入14F的Foley球囊导尿管，根据患者耐受情况，向球囊内注入3～5 mL水和2 mL透明质酸钠凝胶，持续开放导尿管7 d。术后第7天将Foley球囊取出，置入与对照组相同形状的宫内节育器。术后两组患者均给予抗生素治疗。两组患者均于术后第1天开始人工周期治疗3个月，前21 d服用戊酸雌二醇，2 mg/次，2次/d，后10 d加用黄体酮胶囊，口服，50 mg/次，2次/d。

1.3 观察指标 (1)疗效评价：根据月经恢复状况、腹痛等症状改善情况和宫腔镜检查结果，将疗效分为治愈、好转和无效三个等级。治愈：症状消失，月经来潮，月经量恢复既往正常量甚至更多，宫腔镜下宫腔形态正常，内膜表面光滑，宫角或两侧输卵管清晰可见；好转：症状缓解，月经恢复，经量较术前增多但尚未恢复正常水平，宫腔镜下宫腔形态基本恢复，可见一侧或双侧输卵管；无效：症状无变化，经量无改善，宫腔仍处于粘连状态。总有效率=(治愈+好转)例数/总例数×100%。(2)子宫内膜厚度和子宫内膜形态：于治疗前后排卵日测量子宫内膜厚度，即在中间矢状面测量子宫剖面垂直于中线反射波的子宫前后肌层内膜交界面的最大距离，将子宫内膜形态分为A型、B型和C型。(3)血流动力学：纵向扫描子宫动脉，采用超声仪进行多普勒频谱图像分析，测定子宫动脉搏动指数(pulsatility index, PI)和血流阻力指数(resistance index, RI)。(4)月经量：患者使用相同卫生巾，向患者交代更换条件，并做好相关记录。经血浸润卫生巾面积1/3时更换一次，换算经血量5 mL；经血浸润卫生巾面积<1/3时，按以下方式计算经血量：<3 cm2且能见记为1 mL，3 cm2记为2 mL，4.5 cm2记为3 mL，5 cm2记为4 mL。(5)治疗后复查宫腔镜，观察再粘连情况。(6)随访1年，记录妊娠情况。

1.4 统计学分析 运用SPSS 21.0统计学软件处理数据，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数和百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疗效比较 研究组患者的治疗总有效率为83.33%(25/30)，高于对照组的60.00%(18/30)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者疗效比较 [n(%)]

2.2 子宫内膜厚度及子宫内膜形态比较 治疗前，两组患者的子宫内膜厚度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组子宫内膜厚度均增加，且研究组子宫内膜厚度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。研究组治疗后A型子宫内膜比例明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组B型、C型子宫内膜比例比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者子宫内膜厚度及子宫内膜形态比较

2.3 治疗前后血流动力学分析 治疗前，两组患者的RI和PI比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组RI和PI均下降，且研究组RI和PI明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后血流动力学分析 (x±s)

2.4 治疗前后月经量、妊娠率及再粘连情况比较 治疗前，两组患者月经量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组月经量均增加，且研究组多于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。研究组妊娠率(56.67%)高于对照组(30.00%)，再粘连率(6.67%)低于对照组(30.00%)，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后月经量、妊娠率及宫腔再粘连情况比较

3 讨 论

IUA是各种原因所致的子宫内膜基底层损伤，纤维蛋白渗出，肉芽组织形成，最终引发宫腔壁粘连。随着微创技术的不断发展，宫腔镜下宫腔粘连电切术因创伤小、术中出血量少、恢复快等优势成为临床治疗IUA的主要手段[5]。在宫腔镜的辅助下，子宫肌壁完整性得到有效保护，从而为子宫形态恢复提供条件。但临床实践显示[6-7]，宫腔镜下宫腔粘连电切术治疗成功的关键在于术后再粘连的预防。因此，术后辅助措施对于提高宫腔镜手术效果及预防再粘连意义重大。传统多采用术后立即置入宫内节育器，但这种措施导致子宫内膜再次损伤、再粘连发生率升高[8-9]。

Foley球囊导尿管通过发挥支架作用，可实现子宫前后壁的有效分离。球囊压迫子宫壁使出血量减少，有助于预防宫腔大面积形成积血痂，从而促进子宫内膜的修复，降低再次粘连发生率[10]。

本文选择60例IUA患者为研究对象，就宫腔镜下宫腔粘连电切术联合Foley球囊导尿管对患者再粘连发生情况的影响进行分析。结果显示，联合Foley球囊导尿管治疗的总有效率(83.33%)高于对照组(60.00%)；联合治疗后患者RI和PI均下降，即血流动力学得到改善。这是因为宫腔镜检查在粘连分离过程中发挥引导作用，且具有损伤小、出血少、止血效果好等特点，而Foley球囊导尿管使子宫各侧壁适度受压，出血量减少，从而有利于改善血流动力学状态。研究[11-12]显示，子宫内膜功能状态可由子宫内膜厚度和形态反映，可在一定程度上预测子宫内膜容受性，排卵日子宫内膜厚度>8 mm时妊娠率较高，而且在子宫内膜的形态中A型子宫内膜着床率高于其他两种类型。本研究中，联合治疗后患者子宫内膜厚度大于对照组，且A型子宫内膜比例(60.00%)高于对照组，提示联合Foley球囊导尿管治疗后患者的子宫内膜功能状态有所改善。此外，宫腔镜手术时，子宫口因受刺激呈反应性痉挛，导致子宫内膜因缺乏卵巢激素作用而出现闭经。宫腔粘连电切术后若创面愈合不及时，则滋生肉芽组织，成纤维细胞溶解酶活性下降，则会引发再粘连。本研究中，联合Foley球囊导尿管治疗的患者月经量和妊娠结局得到改善，妊娠率(56.67%)明显高于宫腔镜下宫腔粘连电切术后常规放置宫内节育器的患者，且术后再粘连发生率(6.67%)下降。原因在于：传统术后立即置入宫内节育器容易因宫壁受力不均、宫腔渗液流出不畅等因素再次损伤子宫内膜，从而增加了再粘连发生，而Foley球囊导尿管则通过对子宫各壁的支撑且扩张宫腔、宫颈，逆转了子宫峡部刺激，而且术后及时引流出宫腔积液，利于炎症因子排出，预防肉芽组织增生，从而加快内膜的修复，改善了患者再粘连和生育情况。

综上所述，与宫腔镜下宫腔粘连电切术后常规放置宫内节育器相比，宫腔镜下宫腔粘连电切术联合Foley球囊导尿管治疗的IUA患者疗效提升，子宫内膜、血流动力学和月经情况获得改善，妊娠率提高，可有效预防宫腔再粘连。