神经内镜下不同手术入路在颅内血肿患者中的应用对比分析▲

陈加贝 康承湘 高金鹏

(郴州市第一人民医院神经外科，湖南省郴州市 423000)

高血压脑出血是神经外科中的常见病和多发病，该病患者由于发病迅速，往往在早期难以得到及时有效的治疗，故临床死亡率高、致残率高、预后差[1]。脑出血后引起的血肿占位会压迫脑组织形成不可逆的损伤，特别是血肿的分解会在占位部位产生神经毒性产物和炎症细胞因子，易使神经细胞缺氧缺血，导致脑损伤进一步加重[2-4]。多年来，人们对高血压脑出血手术进行了长期的探索和研究，包括手术时机的选择、手术过程的不断优化等，希望能够发现一种损伤较小，并发症少的手术方式[5-6]。传统的开颅手术清除血肿虽然可以相对彻底地止血，且视野相对清晰，能够彻底清除血肿[7-8]，但是由于手术中脑部暴露过大，牵拉较多，导致一定的继发性损伤，术后感染和其他并发症发生均较多，已经不是首选的血肿清除术式。近年来，神经内镜已经成为显微神经外科手术所采用的主要手段。本研究对比分析神经内镜下采用经锁孔和经鼻蝶两种不同的入路方式治疗颅内血肿的临床效果，得到初步结论。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2015年12月我院收治的160例急性高血压脑出血颅内血肿患者作为研究对象，随机将患者分为锁孔入路组和鼻蝶入路组，每组80例。锁孔入路组男38例、女42例，年龄41～69(49.7±8.9)岁；鼻蝶入路组男41例、女39例，年龄39～70(50.1±9.7)岁。两组患者均在发病后48 h内进行手术治疗。两组患者在性别构成、年龄、发病至手术时间上差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：(1)有明显的高血压病史，入院时血压高，均在48 h内进行手术治疗；(2)符合1995年全国第四届脑血管学术会议的诊断要点及1999年制订的高血压诊断标准[2]，所有患者经过CT检查确诊；(3)符合相关手术指征，且由患者家属签署知情同意书，积极配合试验完成。排除标准：(1)长期服用阿司匹林、华法林等抗凝血药物或有血液系统疾病史；(2)有其他严重的器质性疾病；(3)伴有其他脑部疾病。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.3 方法 入组患者均进行全身麻醉，取仰卧位。锁孔入路组的患者通过CT定位血肿体积最大的区域，避开危险区域设计出最佳切口后开始手术。首先做一2 cm左右的直切口，使用骨钻做1.5 cm左右的骨孔，剪开硬脑膜插入脑部穿刺套管作为操作通道，然后执行清除血肿步骤。鼻蝶入路组的患者将肾上腺素浸泡过的棉条塞入蝶筛隐窝以扩张手术通道，然后使用高速磨钻磨去蝶窦前壁，不断深入磨出的操作通道，小心避开神经并插入神经内镜后进行血肿清除术。两组患者在术中若发生活动性出血，采用双极电凝器止血；若发生渗血，采用止血纤维进行止血。清除血肿后，对血肿腔进行灌注，并观察出血情况，最后将止血纤维覆盖血肿腔。止血结束后，对硬脑膜进行缝合，术后使用人工脑膜修补相应区域，以避免脑脊液漏。

1.4 观察指标 (1)术前指标及手术相关指标。所有患者入院后均行CT检查确诊，并根据CT数据使用图像分析软件3D Slicer三维重建血肿，精准计算患者术前血肿体积。在手术前评价患者格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)评分。记录患者从手术开始到手术结束的总时间以及手术中的总失血量。(2)近期疗效。包括血肿清除率、平均住院时间、死亡率、术后感染率。患者术后24 h内进行CT复查，再次计算血肿体积，计算血肿清除率，血肿清除率=(术前血肿体积-术后血肿体积)/术前血肿体积×100%。(3)远期疗效。出院后对患者进行定期随访，记录患者出院后6个月的日常生活能力(activities of daily living,ADL)评级，出院时、出院后6个月的改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)评分和GCS评分。ADL分级：完全恢复日常生活为Ⅰ级；部分恢复但可以独立生活为Ⅱ级；需要人帮忙，但是使用拐杖可以行走为Ⅲ级；卧床但是有清醒的意识为Ⅳ级；处于植物生存状态或死亡为Ⅴ级。处于Ⅰ～Ⅲ 级患者被认为恢复良好。mRS评分用于评估患者术后神经功能恢复情况和预后情况。评分细则如下：完全没有症状记为0分；有症状但无明显功能障碍记为1分；轻度残疾，但能自理记为2分；中度残疾，行走无需帮助记为3分；重度残疾，无法独立行走记为4分；重度残疾，卧床，并出现大小便失禁记为5分。通过睁眼反应、语言反应和运动3个方面获取GCS评分。

1.5 统计学分析 使用SPSS 15.0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差(x±s)描述，组间比较使用t检验进行分析；计数资料用例数(n)和百分率(%)描述，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用非参数检验中的Wilcoxon秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术前GCS评分、术前血肿体积和手术相关指标的比较 两组患者术前GCS评分、术前血肿体积和手术时间比较差异无统计学意义(均P>0.05)；鼻蝶入路组患者术中出血量显著少于锁孔入路组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术前GCS评分、术前血肿体积和手术相关指标的比较 (x±s)

2.2 近期疗效的比较 两组患者血肿清除率、死亡率差异无统计学意义(均P>0.05)。鼻蝶入路组患者平均住院时间和术后感染率显著短/低于锁孔入路组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者近期疗效的比较

2.3 出院时、出院后6个月mRS评分和GCS评分的比较 出院后6个月，两组患者mRS评分均较出院时降低，GCS评分均较出院时升高，差异有统计学意义(均P<0.05)。出院后6个月，两组间GCS评分差异无统计学意义(P>0.05)，而鼻蝶入路组mRS评分显著低于锁孔入路组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者mRS评分和GCS评分比较 (x±s，分)

2.4 出院后6个月ADL分级的比较 出院后6个月，两组患者死亡率和恢复良好率比较差异无统计学意义(均P>0.05)；ADL评级中，鼻蝶入路组Ⅰ级恢复率显著优于锁孔入路组患者(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者出院后6个月ADL分级的比较 (n)

3 讨 论

脑出血的发病机制是由于患者长期的高血压状态，使得患者脑底小动脉发生玻璃样或者纤维样的病理性变化，血管变脆，导致脑部血管在情绪波动时或过度劳累时破裂，形成颅内血肿。颅内血肿不仅会导致患者脑部局部血液循环被阻断，也会升高颅内压，降低脑组织的灌注压，诱发神经细胞缺血性损伤和细胞凋亡。尽快去除脑部血肿占位可以最大限度地降低由于占位导致的脑组织局部应激反应，恢复局部血液循环，增加灌注压，从而改善患者预后，降低死亡率。传统的开颅或者钻孔清除血肿虽然较为成熟，但是由于手术本身的缺陷，术后患者感染、出血等风险均较大，预后不太理想。随着内镜技术的不断发展，神经内镜用于血肿清除术得到了广泛的应用。神经内镜可以在最小的暴露面积下，提供足够良好的视野以清除血肿。在神经内镜使用早期，经锁孔入路进行血肿清除术是比较常见的，但是该手术方法也需要在脑部开一个1.5 cm的孔以进行内镜操作。鼻蝶入路是近年来出现的一种入路方式，目前锁孔入路和鼻蝶入路行颅内血肿清除术的差异报道较少。本研究对比两种不同的入路方式进行神经内镜颅内血肿清除术后的近期疗效和远期疗效的差异，旨在为临床选择术式提供一定的依据。

本研究中，两组患者术前GCS评分、术前血肿体积和手术时间差异无统计学意义(均P>0.05)；鼻蝶入路组患者术中出血量显著少于锁孔入路组(P<0.05)。由于鼻蝶入路不需要打开硬膜，所以不会导致较大程度的出血，与其他临床研究一致[9]。近期疗效结果表明，锁孔入路组和鼻蝶入路组之间血肿清除率和死亡率差异无统计学意义(均P>0.05)。鼻蝶入路组患者平均住院时间和术后感染率显著短/低于锁孔入路组(均P<0.05)。考虑为鼻蝶入路不需要打开硬膜，脑组织不会长时间暴露在空气中，因而能够显著降低感染的发生率，有助于提高患者的疗效。而两种入路方法在血肿清除率上差异不显著，提示鼻蝶入路可在不降低血肿清除率的同时显著降低术后感染率和减少术中出血。远期疗效结果表明，两组患者出院后6个月mRS评分均较出院时降低，GCS评分均较出院时升高 (均P<0.05)。出院后6个月，两组间GCS评分差异无统计学意义(P>0.05)，而鼻蝶入路组mRS评分显著低于锁孔入路组(P<0.05)。提示两组患者神经功能恢复较为良好，鼻蝶入路组患者远期生活质量显著优于锁孔入路组。出院后6个月，两组患者死亡率和恢复良好率比较差异无统计学意义(均P>0.05)；在ADL评级中，鼻蝶入路组Ⅰ级恢复率显著优于锁孔入路组患者(P<0.05)。表明两种不同入路方式的患者恢复良好率相当，但是在I级恢复的占比上，鼻蝶入路组显著高于锁孔入路组。由此可见，锁孔入路和鼻蝶入路均具有良好的治疗效果。相比于锁孔入路，鼻蝶入路能够将蝶窦、视神经和颈内动脉等三维结构显示到内镜的图像中，可进一步提高神经内镜手术的安全性和准确性。

综上所述，在高血压脑出血颅内血肿患者中采用锁孔入路和鼻蝶入路的神经内镜手术都具有较好的治疗效果和预后，而经鼻蝶入路可以显著降低术后感染率并增加ADL评级I级的占比，可以优先考虑使用。应注意的是鼻蝶入路对术者要求高，需要经过严格培训和考核后方能开展。