前锯肌平面阻滞的应用解剖及临床研究进展▲

刘 燕 李春雨 董晶晶 温 哲 王 磊 周玉娟 杨 丽 裴文博 贾晋太

(长治医学院附属和平医院麻醉科，山西省长治市 046000)

【提要】 前锯肌平面阻滞(SAPB)是一种理想的胸壁区域麻醉方法，其通过超声引导穿刺技术，将局麻药注入前锯肌间隙，实现胸壁神经区域阻滞，为胸壁手术提供麻醉和镇痛，具有安全有效、易于操作、并发症少等优点，目前已运用于乳腺手术、开胸手术、肋骨骨折和肩部手术的围术期麻醉与镇痛。通过回顾近年来国内外对SAPB的研究，对其应用解剖、超声引导下的神经阻滞技术和临床应用作一论述，可以廓清疑惑和更好地指导临床实践。

前锯肌平面阻滞(serratus anterior plane block，SAPB)是Blanco等[1]于2013年提出的一种理想的胸壁区域麻醉方法，其通过超声引导穿刺技术，将局麻药注入前锯肌间隙，实现胸壁神经区域阻滞，为胸壁手术提供麻醉和镇痛，具有安全有效、易于操作、并发症少等优点。现对其应用解剖、超声引导下的阻滞技术和临床应用作一综述。

1 SAPB的应用解剖

1.1 前锯肌 前锯肌是人体胸部的一块扇形肌肉，起源于胸壁外侧缘的1～8(9)肋，止于肩胛骨的上角、内侧缘和下角。前锯肌位于肩胛骨和胸肌的深部，在胸大肌和背阔肌之间易于触及。根据肌束走行及附着位置的不同，前锯肌可分为三部分：上部止于肩胛骨上角，中部止于肩胛骨内侧缘，下部止于肩胛骨下角[2]。从上至下肌束逐渐变大变长，下部肌束相对较厚[3]。上部和中部肌束的主要作用是提供肌力牵拉肩胛骨向前紧贴胸廓和维持肩胛骨稳定，下部肌束的主要作用是使肩胛骨下角旋外，助臂上举，当肩胛骨固定时，可上提肋骨助深吸气。由此可见前锯肌的上、中部肌束是拉拢肩胛骨靠向胸壁的主要力量。

1.2 前锯肌平面 筋膜是肌肉的附属组织，是贯穿身体的一层结缔组织，包绕肌肉、肌群、血管和神经等。筋膜平面是指筋膜向四周延展所形成的连续筋膜面，筋膜平面之间存在潜在间隙(其间有神经、血管等穿行)，具有延展性和可塑性[4]。前锯肌平面是前锯肌与胸小肌或胸大肌之间(前锯肌浅层筋膜平面)，或与肋间筋膜之间(前锯肌深层筋膜平面)连续的筋膜间隙，在腋中线第4～5肋间可清晰显示前锯肌平面的高回声影像，有助于超声影像的辨识和超声引导穿刺的可视化操作。

1.3 尸体解剖研究 Mayes等[5]在尸体上行超声引导下双侧SAPB，一侧注射乳胶，一侧注射亚甲蓝，结果显示肋间神经外侧皮支在任何情况下都含有染料和乳胶，提示SAPB是通过阻滞肋间神经外侧皮支产生镇痛作用。秦志祥等[6]对前锯肌浅层间隙美兰溶液扩散范围的解剖测量研究提示，临床应用Blanco穿刺入路方法进行前锯肌间隙神经阻滞，可阻滞前锯肌间隙内的第2～6肋间神经外侧皮支、胸长神经和胸背神经，满足胸前外侧壁手术的麻醉和镇痛。

2 超声引导下SAPB技术

2.1 SAPB技术 (1)SAPB技术的准备工作：患者签署知情同意书、监测生命体征(心电图、脉搏血氧饱和度、无创或有创血压)、吸氧、建立静脉通道和准备急救设备等，包括备好局麻药中毒急救包[7]。SAPB可以在患者清醒、镇静或麻醉状态下进行，具体视情况而定。(2)SAPB是将局麻药注入两个筋膜层之间的间隙(而不是注射到单个神经或神经丛周围)，然后扩散到该间隙内的神经周围。扩散的方式和范围会产生个体间的差异，因此局麻药的阻滞效果也存在个体差异。而差异性阻滞是一种普遍观察到的现象(镇痛>感觉>运动阻滞)[8-9]。(3)筋膜平面阻滞的常见误区是将药物注入肌肉内(可以通过肌肉层局部和散在扩张来识别)，而不是出现无回声的“口袋”状液性暗区，其将肌肉从邻近的骨骼或肌肉层剥离。可以用生理盐水或5%葡萄糖进行水分离试验来确认筋膜平面，从而最大限度地减少局麻药的浪费。

2.2 局麻药的剂量 筋膜平面阻滞的效果取决于物理扩散，单次注射20～40 mL或0.2～0.4 mL/kg的局麻药，可常规加入5 μg/mL的肾上腺素，腹部的躯干神经阻滞加入肾上腺素可以减少局麻药的全身吸收[10]。也可以使用 0.125%～0.25%丁哌卡因或0.2%～0.5%罗哌卡因，具体浓度可根据注射容量和推荐的药物最大剂量来选择。如果使用连续置管技术，负荷量为20 mL或0.2 mL/kg，以0.125%丁哌卡因或0.2%罗哌卡因8～12 mL/h连续输注，或每1～3 h间歇给药10～15 mL。

2.3 定位和操作步骤 SAPB的穿刺可以在腋前线或腋后线第2～7肋间的任何区域进行，患者取仰卧位，同侧手臂外展90°，或侧卧位，手术侧朝上，同侧手臂向前伸开。操作者站在患者的头侧或身体的一侧，确保超声屏幕在视线直视的位置。建议使用高频线阵探头，50～80 mm的神经阻滞针，选择平面内或平面外进针入路。先将探头放置在锁骨上，从第2肋开始扫描，探头横向移动进入腋中线或腋后线。前锯肌是覆盖在无回声肋骨上的肌层，背阔肌位于前锯肌表面，在腋后线更粗、更明显。在进行深层SAPB时，建议将目标对准肋骨以尽量降低刺破胸膜的风险。如果同时进行浅层和深层平面的阻滞，则建议先向深层平面注药，以避免浅层平面注药后干扰对深层平面的观察。

2.4 并发症 SAPB可能会出现气胸、胸背动脉损伤(位于前锯肌浅层平面内)、局麻药中毒、翼状肩胛(胸长神经被阻滞)等。其中局麻药中毒是筋膜平面阻滞最大的风险，研究[11]显示其发生率为1.6%。大剂量的药物注射扩大了阻滞范围[12-13]，但也增加了阻滞风险。

3 SAPB技术的临床应用

SAPB技术已用于乳腺手术、开胸手术、肋骨骨折和肩部手术的围术期麻醉与镇痛[14-17]。目前还没有证据表明前锯肌浅层平面阻滞的效果优于深层平面，反之亦然[18-19]。

3.1 乳腺手术 乳腺癌改良根治术占乳腺手术的31%，其中有25%～40%的患者会出现乳房切除术后疼痛综合征(感觉异常、乳房疼痛、肋间臂神经痛)[20-21]。肋间神经阻滞和胸膜阻滞都可有效镇痛，但有发生气胸和Horner综合征的风险。胸部硬膜外阻滞对乳腺手术来说并非首选[22]，因为会有神经损伤和血流动力学变化的风险。SAPB已成功地用于乳腺手术的镇痛，与胸部筋膜平面Ⅱ型阻滞相比具有相似的疗效[23]。对于有腋窝解剖结构破坏的手术，或者前锯肌浅层平面有术后瘢痕存在者，则深层SAPB是更好的选择[15]。韩超等[24]研究发现，麻醉诱导后行超声引导下 SAPB，注射0.375%罗哌卡因20 mL能明显减少乳腺癌根治术术中瑞芬太尼的用量及术后 24 h 舒芬太尼的用量，减轻患者早期疼痛，增强术后镇痛效果，且无不良反应。

Hetta等[25]在乳腺癌患者中对比了SAPB和胸椎旁神经阻滞(paravertebral block，PVB)的效果，结果显示PVB可以100%阻滞T1～T7的肋间神经前皮支，而SAPB仅有40%的患者阻滞完善，并且SAPB组术后24 h的吗啡用量较高。同样，PVB能显著降低疼痛评分直至术后24 h。SAPB和PVB 都能提供良好的术后镇痛和减少阿片类药物的用量[26]，但是PVB的镇痛更完善，持续时间更长。

Takimoto等[27]报道了一例乳腺癌术后持续慢性疼痛患者间断应用SAPB镇痛的病例，每隔2～4周治疗1次，持续6个月后，患者疼痛明显缓解，恢复正常生活。

3.2 开胸手术 目前，大多数针对SAPB的随机对照试验在胸外科开展。SAPB在电视胸腔镜手术[28-29]、开胸肺切除术[30-31]以及微创心脏手术[32]中都可提供较为有效的镇痛作用。在一项随机对照试验研究中，与多节段肋间神经阻滞相比，单次SAPB提供了更长的镇痛持续时间，尽管不如单次持续时间长[32]，但可通过SAPB连续置管来延长阻滞时间。另一项随机对照试验也指出，开胸手术后持续的SAPB与胸段硬膜外镇痛一样有效[30]。

Okmen等[33]报道了一例肺癌患者行肺叶楔形切除的术后观察，发现SAPB能提供一侧胸壁T2～T10的感觉阻滞，持续420 min，与Blanco等[1]的研究一致，认为SAPB对于开胸术后的镇痛是有效的。

3.3 肋骨骨折及创伤患者 Kunhabdulla等[16]报道，一例男性患者车祸致左侧多根肋骨骨折，该患者肥胖(BMI为44.2 kg/m2)，并患有高血压、糖尿病和睡眠呼吸暂停综合征。由于疼痛导致患者呼吸困难，不能平卧，在静止状态和活动状态下的VAS评分分别为60分和100分。对该患者实行了前锯肌平面连续阻滞后，在静止状态和活动状态下的VAS评分分别为0分和10～20分，患者能够下床活动，深呼吸时也没有明显疼痛。

尽管目前SAPB有效性的证据仅限于病例报告[16,34-36]，但在胸部创伤患者中，SAPB也是一种有效的选择。与胸段硬膜外阻滞或PVB相比，其优点是针对有头部或脊柱损伤、多系统损伤或凝血功能障碍的患者，在仰卧位就能进行阻滞，但其局限性在于阻滞部位仅限于前外侧胸壁。

3.4 肩部手术 Womack等[17]指出，在肩关节成形术中，一般是在超声引导下行肌间沟和锁骨上神经阻滞，术后镇痛用肌间沟置管。由于胸部神经的镇痛不足，在操作肩关节窝的后部时会有短暂的疼痛。研究在3例行肩关节手术的患者中使用了超声引导下SAPB，在操作肩关节窝后部时患者没有出现严重的疼痛。

4 结 语

目前，尸体研究[5，37]未能证明注射药物可扩散到肋间神经，还需要更多的研究来证实其在临床中的应用效果，进一步阐明SAPB的作用机制，确定给药方案与最佳剂量，以及明确前锯肌平面内局麻药的药动学及与其他区域阻滞相比的有效性。单次注射的持续时间有限，可选择连续置管以提供更好的围术期镇痛。目前尚不清楚地塞米松或其他佐剂是否会像其他外周神经阻滞一样能显著延长筋膜平面阻滞的持续时间。正如一些报道[38]建议的那样，需要更进一步的研究来确定程序化间歇推注是否优于连续输注，以及确定最佳的给药参数。而对志愿者[39]的研究可能会对这一领域有新的认识。