间位结肠综合征合并顽固性高血压、肾衰竭1例报道

王少博， 赵良斌， 吴 玲1,， 何 倩， 赵 攀， 扈晓宇

1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院肝病科；3.成都中医药大学附属医院肾内二科；4.成都中医药大学附属医院心内一科；5.成都中医药大学附属医院普外科

病例患者，男，57岁，因“停止排气排便3 d，胸闷、呼吸困难、恶心呕吐、腹胀1 h”于2020年8月14日02∶30就诊于我院急诊科。既往有高血压病史5+年，血压控制差；2型糖尿病史5+年，胰岛素治疗控制血糖可；慢性肾脏病史5+年，长期口服药物，但效果欠佳。否认其他病史。

入院查体：体温36.5 ℃，血压188/110 mmHg，呼吸26次/min，心率120次/min，鼻导管吸氧氧饱和度96%，神志欠清，心肺查体无异常。肠鸣音1～2次/min，全腹部压痛，右上腹反跳痛及肌紧张。双下肢凹陷性水肿。急查血气分析：氧分压72 mmHg；血常规：白细胞11.2×109L-1，红细胞3.15×1012L-1，血红蛋白88 g/L；血生化：钾6.78 mmol/L，钠134.6 mmol/L，钙2.03 mmol/L，尿素22.71 mmol/L，肌酐443.6 μmol/L，白蛋白36.8 g/L；尿微白蛋白2 690 mg/L，α1微球蛋白243 mg/L，尿转铁蛋白172 mg/L，尿免疫球蛋白515 mg/L；凝血全套、心肌酶谱、心肌损伤标志物、感染标志物、肿瘤标志物、心电图、头颅及胸部CT未见异常；腹部CT示：(1)胃壁、多节段小肠壁，结肠壁肿胀，腹膜、肠系膜肿胀，伴腹、盆腔少量积液，结肠及小肠散在积气；(2)间位结肠(见图1)。初步诊断：(1)胸痛、呼吸困难原因待查；(2)慢性肾衰竭(CKD5期)肾性贫血 电解质代谢紊乱；(3)高血压病3级，很高危；(4)2型糖尿病；(5)间位结肠梗阻(肠梗阻指数评分>10分)。患者有手术指征，但基础疾病重，血肌酐明显升高，拟转肾内科进一步治疗。患者拒绝血液透析，予以内科保守治疗：硝酸甘油片扩血管，硝普钠泵入及硝苯地平控释片+比索洛尔片+氢氯噻嗪片三联控制血压，吸氧缓解呼吸困难症状，但效果欠佳。

图1 治疗前腹部CT检查；图2 治疗后腹部CT检查

2020年8月15日，患者间断性胸部闷痛，呼吸困难未见缓解，餐后腹胀加重，伴恶心呕吐，活动后稍缓解，夜间左侧卧位入睡，大便3 d未解。患者长期慢性便秘，查阅文献后修正诊断：(1)间位结肠综合征；(2)慢性肾衰竭(CKD5期)肾性贫血 电解质代谢紊乱；(3)高血压病3级，很高危；(4)2型糖尿病；(5)间位结肠梗阻(肠梗阻指数评分>10分)。治疗上予以中药灌肠等治疗后解大量质稀大便，随后患者胸痛、呼吸困难、恶心呕吐、腹胀症状渐好转。维持治疗使患者大便1～2次/d，后患者血压恢复至130～140/75～84 mmHg，血肌酐321.4 μmol/L。巩固基础疾病2周后复查腹部CT示：(1)右侧间位结肠；(2)原胃肠道壁、腹膜及肠系膜肿胀、腹盆腔积液已明显吸收消失(见图2)。随访1个月未再复发。

讨论间位结肠征是指结肠和/或小肠在肝脏和膈肌之间的异常嵌入[1]。1910年希腊放射科医师Demetrius Chilaiditi首先报道了3例肝脏与膈肌间异常嵌入病例。此后这种异常现象被命名为Chilaiditi征。间位结肠征患者通常由胸部或腹部X线偶然发现，一般无临床症状。但如果间位结肠征与患者其他呼吸和消化系统症状(例如腹痛、便秘、呕吐、呼吸窘迫、厌食、肠扭转、肠梗阻和肠穿孔)相关，则称为间位结肠综合征[2]。由于发病率极低，仅为0.025%～0.280%，且缺乏临床表现的特异性，临床误诊率较高。本病例除了常见的胃肠道(例如腹痛、恶心、呕吐和便秘)和呼吸窘迫症状，还出现了心绞痛样胸痛，这在既往的报道中比较少见[3]。其常见并发症有肠扭转、肠梗阻、肠穿孔等。但间位结肠综合征还需要与肝脓肿、肠梗阻、肠扭转、肠套叠、肠管缺血和肠管炎性状态(阑尾炎或憩室炎)相鉴别[4]。

间位结肠综合征的病因仍存在争议，目前认为与多种因素有关[5]。可能导致本病的先天性疾病包括肝脏偏小或韧带过长、薄弱、缺无等使肝脏下移，先天性结肠定位不良或旋转异常以及结肠多余。此外，可能的获得性疾病包括肝硬化、膈肌变性、神经麻痹、肺气肿或肺结核引起的胸腔内压力升高以及结肠异常扩张[3]。一些特殊群体如超重[6]和腹型肥胖者[7]结肠或小肠异位的发生率更高。另外，一些与肝脏有关的手术也会引起间位结肠综合征[8]。在本病例中病因尚不清楚，但推测可能与肝曲处多余的结肠和长期慢性便秘引起结肠扩张有关。

间位结肠综合征目前尚无治疗标准及共识，通常认为不需要手术干预[9]，其治疗方案包括保守治疗和手术干预。基于不同临床症状的保守治疗预后较好，包括卧床休息、液体疗法、胃肠减压、灌肠和软化大便[10]。对于肥胖的患者，减轻体质量可逐渐降低患者症状发生的频率和强度，也是一种非常重要和有效的方法[6]。如果不合适的保守治疗或患者有严重的并发症，例如肠梗阻、局部缺血、肠扭转和穿孔[11]，则建议手术干预[12]。尽管约有26%的间位结肠征及其综合征的患者接受了手术治疗后恢复良好[13]。但考虑到该患者基础疾病严重，如难以控制的高血压，终末期肾病以及糖尿病患者的手术预后，我们采取了内科保守治疗，并且避免使用结肠镜检查等具有潜在穿孔风险的操作。有趣的是，患者消化道症状好转后血压及血肌酐明显好转。前期的研究表明，中药灌肠可直接刺激肠黏膜，使肠道充血，增加毛细血管通透性，促进氮质代谢废物随肠道分泌物排出体外，同时加速粪便排泄，抑制肠道菌群的生长，以减少肠腔内蛋白质的分解及肠源性氮质的吸收[14]。我们推测，间位结肠综合征消化道及呼吸系统症状的缓解也有利于血压的控制，有待进一步研究。