颅内非鞍区肿瘤腺垂体功能状态与垂体形态改变的关联分析

辛军，张学魁，郑海涛

（临沂市中心医院神经外科，山东临沂 276401）

垂体功能低下（PI）又被称为垂体功能减退，近年来的临床相关研究证实，颅脑手术、动脉瘤性脑出血、颅脑损伤等已成为腺垂体功能减退的重要病因[1-2]，越来越引起学者们的重视。 既往文献报道，颅内非鞍区肿瘤患者在术前发生腺垂体功能减退的几率可高达44.4%[3]， 但此类患者腺垂体功能状态与垂体形态改变之间的关系如何，相关研究并不多。基于此，本研究对我院 2015 年 1 月—2019 年 1 月收治的 118 例颅内非鞍区肿瘤患者资料进行回顾性研究，分析腺垂体功能状态并探讨其与垂体形态改变之间的关系，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院收治的118 例颅内非鞍区肿瘤患者为研究对象。 其中男 47 例，女 71 例；年龄 22～69 岁，平均（53.8±8.2）岁；病程 2 个月～10 年，平均（2.5±1.4）年。 纳入标准：（1）年龄＞18 岁且＜70 岁；（2）术前均行颅MRI 检查且资料完整；（3）术后病理确诊为原发性颅内非鞍区肿瘤。排除标准：（1）颅内肿瘤处于或者累及鞍区，可能影响垂体功能者；（2）患者术前已接受激素替代疗法；（3）患者伴有原发性内分泌系统疾病；（4）患者既往接受开颅手术、颅脑外伤或接受放疗等。

1.2 评估腺垂体功能方法

患者入院后次日，抽取清晨静脉血，采用全自动化学发光免疫分析仪（德国西门子公司，ADVIA Centaur CP 型）检测促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇（Cor）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、睾酮（T）水平。 具体参考值如下：ACTH 参考值 4.7～48.8 μg/L；Cor 参考值 0.12～0.62 nmol/L；FT3参 考 值 3.5 ～6.5 pmol/L；FT4参 考 值11.5～22.7 pmol/L；TSH 参考值 0.35～5.5 mU/L；FSH 参考值：男 1.4～18.1 IU/L，女：卵泡期 2.5～10.2 IU/L、排卵期 3.4～33.4 IU/L、 黄体期 1.5～9.1 IU/L、 绝经期 23～116 IU/L；LH 参考值：男 1.5～9.3 IU/L，女：卵泡期 1.9～12.5 IU/L、排卵期 8.7～76.3 IU/L、黄体期 0.5～16.9 IU/L、 绝经期 15.9～54.0 IU/L；E2参考值： 卵泡期 15.9～144.2μg/L、 排卵期 63.9～356.7μg/L、 黄体期 55.8～214.2μg/L、绝经期 0～32.2μg/L；T 参考值 14～76μg/L。

1.3 评估腺垂体功能减退方法

（1）腺垂体-性腺轴功能减退判定：男性血清T值小于参考值即可确诊；绝经期女性血清FSH/LH 小于参考值即可确诊；非绝经期女性如出现月经稀少或闭经，E2值小于参考值同时FSH、LH 值正常或小于参考值可确诊。 （2）腺垂体-甲状腺轴功能减退判定：血清FT4值小于参考值同时TSH 值正常或小于参考值可确诊。 （3）腺垂体-肾上腺皮质轴功能减退判定：血清 Cor、ACTH 值均小于参考值可确诊[4-5]。

依据腺垂体功能状态将患者分为腺垂体功能正常组（A 组）、腺垂体功能减退组（B 组）。

1.4 影像学评估

术前1 周，采用3.0 T 核磁共振仪（德国西门子公司）实施颅 MRI 检查，常规行 T1、T2、质子密度加权成像以及增强扫描。 在整个鞍区的T1加权像中再做冠状位、矢状位无间距连续扫描（层厚2.0 mm），矢状位成像参考平面设定为前联合与后联合连线的平面。观察内容：（1）肿瘤部位：依据颅脑解剖结构及肿瘤起源部位分成硬膜下脑实质外肿瘤、脑实质内肿瘤、脑室内肿瘤。（2）垂体形态：鞍区矢状位成像中测量垂体前后缘最大水平直线距离即垂体前后径，再测量垂体前后径中点垂直于前后径的距离即矢状位高径；鞍区冠状位成像中测量垂体左右缘最大水平直线距离即垂体宽径。 同时，矢状位成像上以垂体上缘形态分成平坦型、凹陷型及隆起型[6]。

1.5 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。 正态分布计量资料以（）表示，两组间比较采用独立样本t 检验，多组间比较采用齐性方差分析；计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用 χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 腺垂体功能状态组间比较

118 例患者中有43 例术前发生腺垂体功能减退，占36.4%。其中33 例（76.7%）为单轴功能减退，分别为ACTH 轴功能减退24 例、FSH/LH 轴功能减退9例；10 例（23.3%）为多轴功能减退，分别为三轴功能减退 1 例（ACTH、TSH、FSH/LH 全轴功能减退）、双轴功能减退 9 例 （6 例 ACTH 轴、FSH/LH 轴均功能减退，3 例 ACTH 轴、TSH 轴均功能减退）。 ACTH 轴功能减退总例数 34 例（79.1%），位居首位，FSH/LH 轴功能减退总例数16 例（37.2%），TSH 轴功能减退仅4例（9.3%）。

2.2 两组垂体形态指标比较

A、B 组中均以垂体平坦型居多， 两组间垂体形态分型差异无统计学意义（P＞0.05）；两组间垂体各径线大小比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；B 组的颅内压明显高于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 A、B 组的垂体形态指标比较

2.3 不同肿瘤部位的垂体形态指标比较

118 例患者中，64 例属硬膜下脑实质外肿瘤，以凹陷型居多；49 例属脑实质内肿瘤，以平坦型居多；5例属脑室内肿瘤，均为平坦型。见表2。硬膜下脑实质外肿瘤患者的垂体矢状位高径为（4.04±1.19）mm，低于脑实质内患者的（5.18±1.48）mm 及脑室内患者的（5.47±1.63）mm，差异有统计学意义（F=16.202，P=0.025）。

表2 不同肿瘤部位的垂体形态[n(%)]

3 讨 论

临床上诊断腺垂体功能减退的主要依据为临床表现、实验室检测及影像学资料。 实验室指标中如外周的靶腺激素值下降，且同时伴有对应垂体的促激素值下降，则提示该轴垂体出现了功能减退（如甲状腺轴、 性腺轴）。 ACTH 及 Cor 的分泌存在昼夜节律特点，清晨时如血Cor＞500 nmol/L 则排除肾上腺皮质功能减退（继发性），如 Cor＜100 nmol/L 则可确诊肾上腺皮质功能减退（继发性）[7]。如 Cor 值在 100～500 nmol/L，则需实施刺激试验。人体正常分泌生长激素具有脉冲式特点，且会受到性别、年龄、肥胖等多种因素的影响， 故临床上诊断生长激素轴功能减退较为繁琐，大多通过刺激试验，其中以胰岛素耐量试验为诊断成年人生长激素缺乏症的金标准。但进行胰岛素耐量试验过程中有可能引发低血糖，对心脏病患者有潜在的危险性[8]，因此临床应用受限。 本研究采用朱建新等[9]、Olivius 等[10]使用的方法，通过检测外周血ACTH、Cor水平并同临床方法结合来判断ACTH 轴的功能。本研究并未考虑患者的生长激素轴功能状态如何，这是因为生长激素轴功能本身与非鞍区肿瘤的预后并无明显关联， 另外此类患者年龄普遍偏高， 如本研究中118 例患者平均年龄为（53.8±8.2）岁，多数存在心血管疾病，加之颅内肿瘤易引发癫痫，故对此类患者进行刺激试验有潜在风险。 本研究结果显示，118 例患者中有43 例（36.4%）术前发生腺垂体功能减退，其中 33 例（76.7%）为单轴功能减退、10 例（23.3%）为多轴功能减退；这与 Tartaglione 等[11]的研究结论相符。但本研究结果中ACFH 轴功能减退最为常见（79.1%），FSH/LH 轴功能减退居次（37.2%）、TSH 轴功能功能减退最少见（9.3%），而 Wachter 等报道FSH/LH 轴功能减退居首位。 分析差异的可能原因：上述学者是评估颅脑术后的腺垂体功能，纳入对象中剔除了接受肾上腺皮质激素替代治疗者，导致统计ACTH 轴功能状态发生偏倚。

本研究探讨了颅内非鞍区肿瘤是如何影响腺垂体功能的。 研究结果显示，该类肿瘤所致的急性或慢性颅内压升高，在腺垂体功能减退的发生中发挥了极其重要的作用。颅内肿瘤占位效应经颅脑压力的传导而对腺垂体产生一种压迫作用，长期处于这种压迫作用下，腺垂体组织可出现萎缩而导致垂体功能减退[12]。本研究结果显示，B 组患者的颅内压明显高于A 组，即腺垂体功能减退患者的颅内压明显升高。临床上的很多疾病均能导致垂体形态改变， 而垂体的形态、径线指标有助于早期诊断垂体病理性改变[13]。 本研究也探讨了腺垂体功能减退和垂体形态改变间的关系。研究结果提示，118 例患者中以垂体平坦型为最常见（55.9%）， 其次为凹陷型 （41.5%）， 而隆起型最少（2.5%）；同时，A、B 组中均以垂体平坦型最多，但两组间垂体形态分型以及垂体各径线大小比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；可见腺垂体功能减退与垂体形态、径线大小并无确切关联性，与Undurti 等[14]的结论相符。 可见无论垂体处于何种形态，其功能状态并未随着凹陷加深或呈空蝶鞍而出现减退。但本研究进一步分析肿瘤解剖部位时发现，肿瘤处于硬膜下脑实质外患者的垂体矢状位高径要小于脑实质内肿瘤、脑室内肿瘤，差异有统计学意义（P＜0.05）。 分析原因可能为，硬膜下脑实质外的肿瘤如听神经瘤、脑膜瘤等，直接处于脑脊液的循环通路中，慢性且长期的颅内压升高状态导致垂体受压，使其矢状位高径缩小。 因垂体形态、垂体矢状位高径二者具有良好的一致性，本研究继续分析肿瘤处于不同部位的垂体形态是否发生改变，是否会受颅内压增高影响导致垂体受压而使组织逐渐趋于凹陷型。 研究结果证实，硬膜下脑实质外肿瘤患者中以垂体凹陷型最多（57.8%），脑实质内及脑室内肿瘤患者中均以平坦型居多 （71.4%、100%）。这说明对于脑膜瘤、听神经瘤等硬膜下脑实质外肿瘤患者，随病程延长垂体形态可向凹陷型进展；但腺垂体功能减退与垂体形态并无确切关联。

综上所述，腺垂体功能减退在颅内非鞍区肿瘤患者中的发生率较高， 但腺垂体功能减退与垂体形态、径线改变等无明显关联；而硬膜下脑实质外肿瘤患者的垂体矢状位高径明显降低、且以垂体凹陷型为主。