髓内钉与经皮锁定钢板对胫骨中下段骨折患者的应用效果对照研究

蔡长马 张磊 吕占辉

摘  要：目的  研究髓内钉与经皮锁定钢板手术应用于胫骨中下段骨折患者中的效果。方法  回顾性分析滨州市中心医院2019年1月～2020年1月确诊的80例胫骨中下段骨折患者资料，按照手术方式的不同设组，对照组（n=40）接受经皮锁定钢板术治疗，研究组（n=40）接受髓内钉手术处理，比较两组围术期相关指标以及随访8个月的踝关节功能。结果  两组手术时间与透视次数对比，无统计学意义（P>0.05）;但研究组其余围术期指标（术中出血量、住院时间及骨性愈合时间）均优于对照组，对比有统计学意义（P<0.05）。术后8个月随访，研究组踝关节功能优良率与对照组相比，差异无统计学意义（P>0.05）。结论  髓内钉用于胫骨中下段骨折患者的处理，对踝关节功能的恢复效果与经皮锁定钢板基本相当，并可减少术中出血，加快术后恢复以及骨性愈合，相对适用于局部软组织条件较差的患者。

关键词：髓内钉;经皮锁定钢板手术;胫骨中下段骨折;效果

中图分类号：R683.42    文献标识码：A    文章编号：1009-8011（2021）-5-0005-03

Abstract： Objective  To study the effect of intramedullary nail and percutaneous locking plate surgery in patients with middle and lower tibial fractures. Methods  The data of 80 patients with middle and lower tibial fractures diagnosed in our hospital from January 2019 to January 2020 were retrospectively analyzed. Set up groups according to different surgical methods. The control group（n=40） received percutaneous locking plate surgery， and the study group（n=40） received intramedullary nail surgery. The two groups were compared with perioperative related indicators and followed up for 8 months Ankle function. Results  The comparison between the operation time and the number of fluoroscopy between the two groups was not statistically significant（P>0.05）; but the remaining perioperative indicators （Intraoperative blood loss， hospital stay and bone healing time） of the study group were better than those of the control group， and the comparison was statistically significant（P<0.05）. After 8 months of follow-up， the excellent and good rate of the study group and the control group were not statistically different（P>0.05）. Conclusion  Intramedullary nails are used for the treatment of patients with middle and lower tibial fractures. The recovery effect of ankle joint function is basically the same as that of percutaneous locking steel plates. It can reduce intraoperative bleeding， accelerate postoperative recovery and bone healing， and is relatively suitable for local soft tissues Patients with poor conditions.

Keywords： intramedullary nail; percutaneous locking plate surgery; middle and lower tibial fractures; effect

由于解剖結构的特殊性以及缺少软组织覆盖，胫骨中下段极易在低能量损伤作用下引起骨折，并继发骨不连、感染以及畸形愈合等各种并发症[1]。目前临床针对胫骨中下段骨折的治疗以手术内固定为主，常见手术方式包括经皮锁定钢板、髓内钉等。其中经皮锁定钢板自1997年引入微创理念改进后，现已被广泛应用于胫骨骨折的治疗;而髓内钉符合生物学固定的原则，并且兼具动态固定、创伤小等特点，近些年在胫骨骨折的应用也取得较好的效果[2]。本研究探讨了该两种术式用于胫骨中下段骨折患者的治疗效果，结果较满意。具体示下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

本研究选取滨州市中心医院自2019年1月～2020年1月间收诊的80例胫骨中下段骨折患者资料做回顾性分析，已通过医院伦理委员会审查和批准。按照手术方式的不同设组，对照组40例，男23例，女17例;年龄19～62岁，平均（34.72±5.83）岁;致伤原因：车祸伤26例，摔伤11例，高处坠落伤3例。研究组40例，男25例，女15例;年龄18～63岁，平均（35.02±5.79）岁;致伤原因：车祸伤24例，摔伤14例，高处坠落伤2例。两组间各项一般资料经处理，显示差异具有可比性（P>0.05）。

1.2  纳排标准

纳入标准： ①由影像学检查确诊，骨折线与胫骨关节面相距>4.0 cm;②AO分型为A型或B型;③患者已签署研究相关知情同意材料。

排除标准： ①有手术禁忌证;②属于陈旧性或病理性骨折;③惡性肿瘤;④服用可能影响骨折愈合的药物，如激素等。

1.3  方法

两组患者均接受腰硬联合阻滞或气管插管全麻，体位选择仰卧位。若伴有腓骨中远端骨折且出现明显移位，需先给予腓骨固定处理，完成后再给予相应术式治疗。术后按常规标准进行消肿、皮下注射低分子肝素等处理，复诊1次/个月，并给予跟踪随访8个月。

1.3.1  对照组

经患侧内踝前内侧做纵切口，长度2～3 cm，再沿着胫骨前内侧方向，搭建一条潜行隧道于骨膜与皮下组织之间，将规格适当的解剖钢板置入，术中利用C臂X线机对解剖钢板的位置进行透视校正，直至其位置得到妥善摆放后，给予患者闭合复位处理。

1.3.2  研究组

协助患者屈膝>90°，将切口定位于胫骨结节上端约1 cm位置，长度3～4 cm，对皮下组织进行逐步剥离，并将髌腱纵向凿开，抵达胫骨平台前缘（或经髌腱内侧进入），使用开口器扩口，将导丝送入至胫骨远端，再给予患者扩髓，取规格适当的髓内钉置入，完成后给予闭合复位，并借助C臂X线机对患者的复位情况进行透视观察，直至理想复位，再于胫骨远端及近端置锁钉，利用髓内钉瞄准器完成该步骤。

1.4  观察指标

①围手术期指标：观察并比较两组的手术时间、术中出血量、透视次数、住院时间以及骨性愈合时间。②踝关节功能：以Johner-Wruhs疗效评估标准[3]为参照，于术后随访第8个月时评定。其中评分>90分者，记为优;评分介于81～90分之间者，记为良;评分介于71～80分之间者，记为可;评分<70分者，记为差。治疗优良率=（优+率）例数/总例数×100%。

1.5  统计学方法

使用SPSS20.0程序处理研究数据，计数资料由χ2检验，组间显示为[n（%）];计量资料通过t检验后，以（x±s）的方式显示，P<0.05说明有统计学意义。

2  结果

2.1  围术期指标

两组手术时间、透视次数比较，差异无统计学意义（P>0.05）;但研究组术中出血少于对照组，住院时间、骨性愈合时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  随访结果

经跟踪随访调查，显示研究组优良率为97.50%，略高于对照组的优良率92.50%，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3  讨论

目前，临床上针对胫骨中下段骨折的处理仍然较为棘手，可采取的治疗手段较多，但最理想的方法应该是在尽可能小的创伤下恢复胫骨的稳定性及功能，减少并发症发生。传统切开复位内固定解剖范围较大，并且会对骨折端血运造成明显破坏，术后引发感染、骨不连等问题的风险往往较高。而经皮锁定钢板是一种较新的内固定技术，其操作符合现代外科学倡导的微创理念，用于胫骨中下段骨折的治疗，能够做到有限切开或闭合复位，尽量避免破坏骨折端的血运，进而为骨折的愈合创造了有利条件。但研究表明，经皮锁定钢板也存在一定的并发症，易造成皮肤坏死、感染等问题[4]。

髓内钉由于具备较理想的生物力学性能而被公认为治疗胫骨干骨折的金标准，相比经皮锁定钢板，其能够获得更加牢固且稳定的复位效果，并且能够避免经皮锁定钢板的“应力遮挡”导致患者的早期负重受到影响，相对更利于促进患肢功能恢复[5]。不足的是，该术式对于胫骨远端髓腔较宽者并不适用，理由与其无法较好地控制远端复位有关[6]。

本研究对该两种术式的分析显示，两组在手术时间、透视次数以及踝关节恢复优良率等方面的差异接近，说明该两种术式对医师操作时间、术后踝关节功能的恢复均无明显影响，效果相当。但研究组术中出血量、住院时间以及骨性愈合时间均少于或短于对照组，这一结果与上述研究相似;究其原因，可能是髓内钉能够尽量限于髓内操作，对周围血运影响较轻微，故而出血较少、恢复较快;同时髓内钉手术对皮肤软组织的影响也较小，对于存在明显挫伤或软组织肿胀的患者也可进行早期手术。

综上所述，对胫骨中下段骨折患者采用髓内钉或经皮锁定钢板治疗均有较高的可行性，但髓内钉手术相对能够减少术中出血，加快术后恢复以及骨性愈合，尤其对局部软组织条件较差者非常适用，具体选择还需结合患者的实际情况而定。

参考文献

[1]谭伟，张叶松，刘进炼，等.经皮微创锁定钢板和交锁髓内钉治疗成人胫骨中下段骨折的临床研究[J].创伤外科杂志，2017，19（12）：947-948.

[2]郎跃忠，刘勇.髓内钉与经皮锁定钢板治疗胫骨中下段骨折临床疗效分析[J].中华老年骨科与康复电子杂志，2020，6（4）：184-190.

[3]倪进荣，邓杰林，王立新.专家型髓内钉与经皮锁定钢板治疗胫骨中下段骨折疗效比较[J].中国现代手术学杂志，2018，22（3）：196-200.

[4]李俊，江敞，朱云森.闭合复位带锁髓内钉及经皮微创锁定加压钢板治疗胫骨骨折的效果比较[J].中国药物与临床，2018，18（6）：1009-1011.

[5]王勇，苏建敏，李中心，等.IMN与MIPPO治疗胫骨中下段骨折的生物力学性能及对骨折愈合的影响[J].创伤外科杂志，2018，20（1）：30-33.

[6]梁华杰，汪金平，万彬，等.应用MIPPO技术三种内固定治疗胫骨中下段骨折的比较研究[J].中国医药科学，2018，8（10）：227-229，253.