腹主动脉球囊暂时阻断技术治疗剖宫产切口部妊娠的优势及安全性

李丽鑫，郭瑞霞，吴杰，白晶，刘媛媛，吴莹

(郑州大学第一附属医院 妇产科，河南 郑州 450000)

有剖宫产史的妇女再次妊娠时，子宫下段创口愈合不良容易形成瘢痕子宫，再次妊娠时孕囊在子宫瘢痕处着床，即称为剖宫产切口部妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)。随着孕周的增大，在机体局部组织血管和肌层无法满足胚胎发育的情况下，CSP可造成阴道异常出血、子宫破裂、胚胎发育迟缓，严重时危及胎儿及母体的生命安全。对于这一类特殊的异位妊娠，尽早终止妊娠，保留患者生育能力，是目前主要的治疗原则。病灶清除是治疗瘢痕妊娠的常用方法，可有效清除胚胎，为预防术中大出血，术前可行相关介入手术。随着介入手段的不断发展，腹主动脉球囊阻断技术作为临时机械性阻断血供的方法引起人们的重视，该手术通常经股主动脉穿刺行球囊预置，术中清除病灶时充盈球囊，快速阻断血流，达到减少出血量的目的[1]。本文主要比较腹主动脉球囊阻断技术与子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization，UAE)在病灶清除术中的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集郑州大学第一附属医院2018年1月至2020年1月收治的剖宫产切口部妊娠患者70例，根据治疗方式分为对照组和观察组。其中观察组35例，于介入手术室行腹主动脉球囊预置术后，即时在宫腔镜或宫腹腔镜联合下行病灶清除术，术中行腹主动脉球囊暂时阻断技术，血管阻断期间清除妊娠组织；对照组35例，于介入手术室行子宫动脉栓塞术，1～3 d后在宫腔镜或宫腹腔镜联合下行病灶清除术。两组患者根据子宫前壁瘢痕处妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度分型，均为Ⅲ型CSP。观察组年龄26～45岁，平均(35.89±1.59)岁；剖宫产次1～2次，平均(1.67±0.50)次；距上次剖宫产时间0.5～10 a，平均(3.93±2.81)a；停经时间37～90 d，平均(61.13±15.53)d。对照组年龄26～45岁，平均(33.72±0.78)岁；剖宫产次1～3次，平均(1.46±0.55)次；距上次剖宫产时间0.5～17 a，平均(6.18±3.93)a；停经时间39～78 d，平均(54.82±13.95)d。两组患者一般资料经比较，差异无统计学意义(P>0.05)，均衡可比。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)》诊断标准，既往有剖宫产史，临床确诊为瘢痕妊娠；②血清人绒毛促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)升高，确诊为早期妊娠；③经彩超和(或)MRI检查确诊；④患者及家属知情同意并自愿参加。(2)排除标准：①凝血功能障碍；②患有精神疾病，不能配合；③合并肝、肾功能不全。

1.3 治疗方法

1.3.1对照组 在数字减影血管造影下行子宫动脉栓塞术，经一侧股动脉穿刺行双侧髂内动脉及子宫动脉造影，将导管分别超选择插管至双侧子宫动脉，术中用适量明胶海绵颗粒栓塞至双侧子宫动脉末梢血管不显影。子宫动脉栓塞术后1～3 d在宫腔镜或宫腹腔镜联合下行病灶清除术。术后抗生素预防感染，监测HCG值。

1.3.2观察组 在数字减影血管造影下行腹主动脉球囊预置术，局部麻醉下行股动脉穿刺，置入8F鞘管，通过鞘管行腹主动脉造影，了解腹主动脉形态，明确双肾动脉开口及髂总动脉分叉位置，经鞘管置入14 mm×10 mm Fogarty球囊导管至肾动脉开口下方的腹主动脉，固定动脉鞘与球囊导管。定位后行阻断观察，将稀释的对比剂充盈球囊并同时行腹主动脉造影，以显示腹主动脉血流完全阻断，双侧肾动脉血流通畅为目标。术后即时在宫腔镜或宫腹腔镜联合下行病灶清除术，术中间断充盈球囊，阻断腹主动脉血流，每次充盈时间不超过30 min，间隔时间大于10 min，阻断期间及时清除妊娠组织，出血点电凝止血。术毕撤出球囊，股动脉穿刺点缝合并加压包扎12 h，下肢制动6 h，注意穿刺点出血及足背动脉搏动情况。术后抗生素预防感染，监测血HCG值。

1.4 观察指标及随访收集病例资料，对两组患者进行为期3个月以上的电话随访采集信息。(1)比较两组患者的手术时间、术中出血量、手术前后血红蛋白变化；(2)比较两组患者手术前后血HCG值变化情况、栓塞后综合征(主要包括术后发热、盆腔疼痛、恶心、呕吐等)及远期并发症(月经减少、闭经等)发生率。(3)比较两组患者住院时间、介入手术费用。

2 结果

2.1 比较两组患者手术时间、术中出血量、手术前后血红蛋白变化两组患者均成功完成病灶清除手术，无患者出现大出血情况，其中观察组18例接受宫腔镜手术，17例接受宫腹腔镜联合手术，对照组16例接受宫腔镜手术，19例接受宫腹腔镜联合手术。两组术前、术后血红蛋白比较，差异无统计学意义，观察组术中出血量小于对照组，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1、2。

表1 两组患者不同手术方式下手术时间(min)

表2 两组患者术中出血情况比较

2.2 比较两组患者血HCG值变化、术后并发症情况两组术前、术后血HCG值组间对比差异均无统计学意义(P>0.05)；术后3 d两组血HCG值均较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；两组血HCG值下降程度对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。术后随访时间>3个月，所有患者术后1～3个月月经来潮，均未出现闭经及围绝经期症状。观察组35例中有2例出现月经减少；对照组出现20(57.14%)例并发症，其中月经减少4例，闭经0例，栓塞后综合征16例。对比并发症发生率，对照组并发症发生率高于观察组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表4。

表3 两组患者血清HCG值变化情况比较[M(P25，P75)，IU·L-1]

表4 两组患者术后并发症发生率比较[n(%)]

2.3 比较两组患者住院时间及介入手术费用观察组住院时间短于对照组，介入手术费用少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者住院时间及介入手术费用比较

3 讨论

生育政策调整后，2次甚至3次剖宫产的发生率显著上升，目前我国瘢痕妊娠发生率为1/2 200～1/1 800[2]。剖宫产切口部妊娠是由于子宫瘢痕部位肌层存在缺陷，受精卵在瘢痕处着床，滋养层细胞侵入子宫肌层，绒毛组织粘连子宫肌层，甚至穿透子宫壁，妊娠过程中子宫破裂、大出血风险极高。25%的患者在确诊时无症状，其余的表现可能从阴道出血到剧烈腹痛，甚至出现低血容量性休克[3]，可因出现少量阴道出血而被误诊为先兆流产或早孕，导致患者未能得到及时救治。随着孕周增大，CSP患者孕囊植入子宫下段纤维瘢痕组织越深，在诊治过程中，如处理不当，可引发大出血，严重者甚至需要切除子宫，大大增加了休克和死亡的风险，这对育龄女性而言是一重大打击。目前治疗方式主要是期待治疗、药物治疗、手术治疗和多种方案联合治疗等，原则上要求尽早终止妊娠，减少出血量及保留患者生育功能[4]。随着外科手术技术水平的提高，UAE联合药物治疗、UAE联合手术治疗已在临床上应用较多，但随着应用的开展，该种术式带来的并发症逐渐显露。UAE使用明胶海绵对患者双侧子宫动脉进行短暂栓塞，明胶海绵通过机械性栓塞动脉，对血流流速进行调节，主动形成“血栓”阻塞血管，达到止血效果。由于该术式主要栓塞小血管，子宫仍能由其他血管供血，且明胶海绵在14～19 d后自行降解，因此不会出现子宫缺血坏死。但UAE术后患者可因栓塞过度导致内膜生长受限，或术后发生感染影响子宫内膜生长[5]，导致术后疼痛、盆腔疼痛、月经量减少、栓塞后综合征等并发症，并且栓塞颗粒越小，造成组织坏死及疼痛越明显[6]，导致多数患者术后生理及心理体验差。为进一步改善患者就医体验，研究者借鉴腹主动脉球囊暂时阻断技术，将其运用在剖宫产切口部妊娠患者病灶清除术中，该项技术在产科凶险性前置胎盘、骨盆骨折、骶骨肿瘤等手术中应用已较成熟[7]。

球囊暂时阻断术经腋动脉或股动脉放置导管，考虑到操作便捷性，临床通常选择经股动脉置管。球囊可选择性到达腹主动脉、髂总动脉、髂内动脉等平面，若安放位置低于肾动脉开口以下，易导致肾缺血，严重时引起急性肾衰竭、卵巢供血不足等。本次研究选用的阻断平面位于肾动脉开口下方、左右髂总动脉分叉处之上的腹主动脉，较其他血管定位明确，操作相对简单，可减少放射暴露时间。有研究者在无增强血管造影的情况下，使用导丝定位主动脉分叉只花费了3 min[8]。球囊置入前，应对血管解剖形态进行评估，选择合适大小的球囊，如果球囊过大，充盈过程中可能会损伤血管；如果过小，则无法有效控制出血[9]。球囊放置准确后，术中于体外充盈球囊，暂时阻断腹主动脉，有效控制和减少阻断平面以下的术中出血，达到止血目的。血管阻断时减慢了出血速度，利于创面凝血[6]，有效减少出血为良好的手术视野创造条件，此时外科医生可手术清除病灶，随后放松球囊。临床经验显示，通常单次阻断时间不超过30 min，再次阻断间隔时间大于15 min。对于腹主动脉暂时阻断安全时限，目前尚无统一的定论，但需要注意的是阻断时间过长，球囊压迫血管内膜可造成血管内膜损伤及动脉血栓形成[10]。但也有学者在研究中采用腹主动脉暂时阻断45～60 min，术后有一过性损伤，但可恢复。彭金辉等[11]在股骨恶性肿瘤中应用该技术，单次阻断时间小于60 min，未出现与阻断相关并发症。即便如此，阻断时间也应该尽可能缩短[12]。

本研究中，观察组与对照组的术中出血量、手术前后血红蛋白变化无明显差异，说明二者在病灶清除手术中的止血效果均较好，差异不大。但UAE阻断小血管，未完全阻断子宫血供，可能导致减少出血失败，腹主动脉球囊阻断血管后还可间歇性恢复血流，不会造成局部组织缺血坏死。两组手术后血HCG值均较术前显著下降，说明介入术后的病灶清除手术效果可，但研究者未跟踪患者数值降至阴性所需时间，因此无法从此项指标有效对比两者手术效果。对照组术后并发症发生率达57.14%，观察组并发症发生率为5.71%，远低于对照组。说明腹主动脉球囊暂时阻断技术较UAE可有效促进患者术后恢复，但目前临床研究尚缺乏二者远期并发症的大样本量研究及循证医学证据。该研究结果还发现两组住院时间无明显差异，但观察组介入手术花费明显少于对照组，提示观察组治疗术式能减轻患者医疗负担。

综上所述，腹主动脉球囊暂时阻断技术治疗剖宫产切口部妊娠效果明显，有助于患者恢复，安全性较好，远期并发症发生率低，降低了患者住院医疗费用，具有较高的临床应用价值。但由于本研究采用回顾性研究方式，样本量较小，且归纳和管理方法可能存在纰漏，故仍有待进一步研究证实。