颈内静脉隧道式Cuff血液透析导管移位的相关因素分析

潘文静 丁钟琴 何文霞 刘欢

(江苏省常州市第二人民医院，江苏 常州 213000)

维持性血液透析患者(Maintenance hemodialysis patient，MHP)依赖于良好的血管通路。目前，国际上已经对通行多年的“fistula first”原则产生了一定的质疑，产生这种质疑是因为人们转变了对于通路的考量[1]。由于高血压、糖尿病、老龄患者不断增加，透析患者透析时间的不断延长，部分患者血管条件差或者多次建立内瘘后血管资源耗竭，导致无法建立自体动静脉内瘘同时也没有条件做人工血管内瘘，需要应用长期中心静脉导管-隧道式Cuff透析导管作为血液透析血管通路[2]。《中国血液透析用血管通路专家共识》指出颈部留置导管的尖端应该在右心房中上部，导管Cuff距离出口2～3 cm为宜[3]，Cuff距离出口过近容易导致脱出，距离出口过远，Cuff远端隧道容易滋生细菌导致隧道感染。在使用颈内静脉隧道式Cuff导管的MHP中，发现有些患者Cuff口位置与皮肤连接处松动移位而影响透析导管的使用[2]。本研究对MHP发生颈内静脉隧道式Cuff血液透析导管移位的的相关因素并进行分析，为临床Cuff导管置入定位和护理提供参考意见。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年6月-2019年12月于我院行颈内静脉隧道式Cuff导管置入的血液透析患者186例。入选标准：(1)终末期肾脏病(End stage renal disease，ESRD)患者，每周使用Cuff导管规律血液透析2～3次，每次4 h。(2)隧道式Cuff导管为Bard公司生产的36 cm导管，使用时间>2个月。(3)Cuff透析导管置入位置均为右侧颈内静脉。(4)无自身凝血功能障碍及血小板异常。(5)无原发性红细胞增多症。排除标准：(1)出口及隧道感染，或导管相关性感染，败血症，感染控制不佳，需拔除换管。(2)Cuff透析导管出现功能不良。(3)Cuff透析导管破裂、脱出，人为因素失功。(4)回当地医院透析失访者。(5)改腹膜透析者。

1.2方法 所有患者的Cuff透析导管均为右侧颈内置管，置管结束后予X线摄片确定导管尖端右心房位置。置管后2月再次予X线摄片确定导管尖端位置，与上次位置相比较，位置上移≥0.5 cm的定义为移位，<0.5 cm的为未移位。收集研究对象的一般资料、实验室指标数据、人体测量指标数据。依据是否发生Cuff透析导管移位分为A组(移位组)和B组(未移位组)分别进行整理分析。

1.2.1一般情况资料 患者的年龄、性别、身高、干体质量、原发疾病，既往有无颈部置管史，Cuff导管使用时间，Cuff导管尖端位置；计算体质量指数(Body mass index，BMI)。

1.2.2实验室检查指标 患者血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿素清除率(KT/V)、C-反应蛋白(CPR)、血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、铁蛋白(S-F)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)；计算蛋白质分解率(PCR)=5.420×[(透前BUN-上次透后BUN)/Ti+透析间期总尿量+0.17]，其中，Ti=两次透析间期时间[4]。

1.2.3人体测量指标 (1)测量肱三头肌皮褶厚度(Triceps skinfold thick-ness，TSF)：患者的TSF是为放松自然状态下肩峰到尺骨鹰嘴连线中点以上2 cm处进行测量3次，取平均值。(2)上臂围(Mid-aITll circumference，MAC)：患者的MAC为放松状态下肩峰到尺骨鹰嘴连线中点的位置。(3)计算上臂肌围(Mid-arm muscle circumference，MAMC)=上臂围-3.14×肱三头肌皮褶厚度。(4)使用身体成分监测仪测量肌肉组织质量(Lean tissue mass，LTM)。(5)计算肌肉组织指数(Lean tissue index，LTI)=LTM/身高2。

2 结果

2.1两组患者临床资料分析 共186例患者纳入研究，年龄21～93岁，平均年龄(65.6±14.92)岁，男性90例(48.4%)，女性96例(51.6%)。原发疾病以慢性肾小球肾炎最多75例(40.32%)；其次为糖尿病肾病54例(29.03%)。结果发生移位56例(30.1%)、未移位130例(69.9%)分别计入A组和B组。比较两组一般资料、实验室数据、人体测量数据发现A、B两组在患者年龄、 CPR、ALB、PCR、TSF、MAMC、LTM、LTI 8个因素比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料分析

2.2导致Cuff透析导管发生移位的多因素Logistic回归分析 本研究对影响Cuff透析导管移位的8个单因素指标进行Logistic回归分析，结果显示：患者年龄和CPR是发生Cuff透析导管发生移位的危险因素。MAMC、LTM是发生Cuff透析导管发生移位的保护因素。具体数据说明：患者年龄每增加1岁，发生位移的概率提高6.2%。CRP每提高1个单位，发生位移的概率提高0.206倍。MAMC每提高1个单位，发生位移的概率降为原来的0.976倍。LTM每提高1个单位，发生位移的概率降为原来的0.791倍。见表2。

表2 Cuff透析导管移位的多因素 Logistic回归分析

2.3ROC曲线分析 将患者的年龄、PCR、CPR、TSF选为多变量观察值，以预测概率值做ROC曲线，结果显示曲线下面积(AUC)为0.794(P=0.000,95%CI为0.728～0.860)，见图1。同时，分别对患者的年龄、PCR、CPR、TSF选为独立变量观察值，AUC分别为0.656、0.624、0.698和0.644(P均<0.05)。见表3。ROC曲线结果显示，上述指标对预测颈内静脉隧道式Cuff透析导管发生移位有重要意义。

图1 预测颈内静脉隧道式Cuff透析导管发生移位的ROC曲线

表3 各变量曲线下面积(AUC)

3 讨论

3.1发生Cuff透析导管发生移位的因素分析 血管通路被喻为血液透析患者的生命线。隧道式Cuff血液透析导管质地柔软，留置位置深，血流量充足，带涤纶套、有皮下隧道减少了导管感染和脱落的机会，不需反复静脉穿刺，非透析时不增加患者心脏负担[4]。目前已成为血管条件差，无法建立内瘘;心功能差或合并其他系统严重疾病、晚期肿瘤合并尿毒症的患者理想血管通路。右颈内静脉路径较直且无明显弯曲，是长期中心静脉置管最常用的路径[5-6]。本研究中，186例使用右颈内静脉隧道式Cuff透析导管置入的血液透析患者中有56例出现了Cuff口位置与皮肤连接处松动移位而影响透析导管的使用。两组患者临床资料显示患者的年龄、CPR、营养指标(ALB、PCR、TSF、MAMC)、肌肉质量(LTM、LIM)比较，差异有统计学意义(P<0.05)。分析其原因为患者年龄、CPR是发生Cuff透析导管发生移位的危险因素。MAMC、LTM是发生Cuff透析导管发生移位的保护因素。

3.2发生Cuff透析导管发生移位的危险因素 有研究[7]显示，老年患者选择中心静脉置管的比例较非老年患者高，加拿大75～84岁的老年MHP中心静脉置管占79%，≥85岁占88%。在美国80～89岁的老年MHP中心静脉置管占80%，≥90岁者占90%[8]。老年MHP因蛋白摄取少，消化功能减退，分解代谢增强，多存在不同程度的营养不良。一项涉及290例老年血液透析患者的前瞻性研究显示，20%～50%的老年透析患者存在营养不良[9]。然而，长期营养不良-炎症反应综合征(Malnutrition-inflammation complex syndrome，MICS)是血液透析患者常见的并发症，是影响长期存活率的重要因素[10]。MHP多合并不同程度的微炎症状态，hs-CRP是反映机体炎症状态的敏感指标；长期的慢性炎症呈现促炎症细胞因子的升高；其中，肿瘤坏死因子-Ⅸ和白介素-1可抑制食欲，而白介素-6可引起机体蛋白代谢异常和肌肉消耗[11-12]。本研究发现，患者年龄、CPR是发生Cuff透析导管发生移位的危险因素。患者Age每增加1岁，发生位移的概率提高6.2%。CRP每提高1个单位，发生位移的概率提高0.206倍。Cuff距离出口过近容易导致脱出，距离出口过远，Cuff远端隧道容易滋生细菌导致隧道感染。因此建议高龄、微炎状态MHP患者在放置颈内静脉隧道式Cuff透析导管时Cuff距离皮肤出口3 cm为宜或适当延长导管拆线时间，避免Cuff外移甚至脱出。

3.3发生Cuff透析导管发生移位的保护因素 蛋白质-能量消耗(Protein-energy wasting，PEW)既往称为营养不良，是MHP患者常见的并发症之一，其发生率可高达22.4%～75%[13-14]。MHP患者机体蛋白质和能量储存下降、肌肉和脂肪消耗以及内脏蛋白减少[15]。本研究发现，在使用Cuff透析导管的MHP患者中，导管移位因素与患者的营养指标(ALB，PCR，TSF，MAMC)和肌肉质量(LTM、LIM)有关。说明在PEW发展过程中，肌肉蛋白质合成率降低、分解速率增加，引起骨骼肌进行性消耗[16]，使用Cuff透析导管的MHP患者表现出运动障碍、肌无力、肌萎缩等相关症状，导致Cuff口位置与皮肤连接处松动移位而影响透析导管的使用。本研究中，MAMC、LTM是发生Cuff透析导管发生移位的保护因素。MAMC每提高1个单位，发生位移的概率降为原来的0.976倍。LTM每提高1个单位，发生位移的概率降为原来的0.791倍。人体测量学指标是营养评估的重要组成部分，包括 LTM、MAC、TSF、MAMC 等是客观反映患者营养状况的重要指标。Naohito等[17]研究者也发现，MHP中具有高肌肉含量或者高脂肪含量者存活率均会比较高。MAMC可以间接反映体内蛋白质储存水平，对MHD患者长期观察，可以作为临床上追踪营养状况的有效方法之一[18]。肌肉作为人体最大的蛋白质储备库，是反映 PEW 的重要标志[19]。MHP体脂质量增加，肌肉组织质量减少，而传统方法不能反映这一变化[20-21]。本研究使用身体成分监测仪测量LTM，目前被认为是评价肌肉质量的“金标准”。本研究更进一步表明，身体组成与Cuff透析导管移位密切相关，MAMC、LTM是发生Cuff透析导管发生移位的保护因素，血液透析期间加强患者护理营养干预有助于降低Cuff导管移位风险。