抑郁症患者用药情况调查及抗抑郁药物联合用药的影响因素分析

郭小兵，于红晔， 王 虎

(1.首都医科大学附属北京安定医院，国家精神心理疾病临床医学研究中心，精神疾病诊断与治疗北京市重点实验室，北京100088；2.首都医科大学人脑保护高精尖创新中心，北京100069)

抑郁障碍是一种以显著且持久的心境低落为主要临床特征的心境障碍，可由各种原因引起，其中最常见的为抑郁症。抗抑郁药物是当前各种抑郁障碍的主要治疗手段，能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状[1-2]。随着医学的不断发展，目前抗抑郁药物的种类繁多，其主要治疗靶点有5-羟色胺(serotonin，5-HT)、去甲肾上腺素(norepine-phrine，NE)和多巴胺(dopamine，DA)，抗抑郁药物可分为三环类药物、四环类药物、选择性5-HT(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRI)、5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors，SNRI)、5-HT阻滞和再摄取抑制剂(serotonin antagonists and reuptake inhibitors，SARI)、去甲肾上腺素和特异性5-HT再摄取抑制剂(noradrenergic and selective serotonergic antidepressants，NaSSA)、多巴胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(dopamine and norepinephrine reuptake inhibitors，DNRI)等药物。不同药物的药理作用特点及不良反应不尽相同，选择合适的抗抑郁药物对患者预后至关重要。目前，对于我国抑郁症患者的用药情况尚缺乏大规模研究报道。本研究通过调查北京安定医院门诊电子病历数据库中的数据信息，分析北京安定医院门诊抑郁症患者抗抑郁药物使用情况及联合用药情况，旨在探讨目前我国的抗抑郁药物应用现状，为相关政策的制定提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年9月1日至2019年9月30日于北京安定医院精神科门诊就诊的抑郁症患者为研究对象。病例纳入标准：(1)符合国际疾病分类第10版(international classification of diseases 10threvision，ICD-10)精神和行为障碍分类中抑郁发作(F32)的诊断标准[3]；(2)首次发病或复发；(3)目前正接受系统抗抑郁药物治疗者。病例排除标准：(1)双相抑郁及其他精神共病患者；(2)精神分裂症后抑郁患者或其他精神障碍患者；(3)存在重大躯体疾病，如心血管疾病和呼吸道疾病等；(4)数据缺失者。本研究获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 数据来源本调查设计为横断面调查研究。选择符合入组标准患者的门诊电子病历进行研究。根据《中国人民共和国信息管理法》在研究前对电子病历进行身份识别和匿名化处理；所有数据管理和分析均由本院信息科工作人员进行；为获取统一可靠的数据，进行以下操作：(1)数据查找；(2)数据提取；(3)数据转换和标准化；(4)数据质量筛选；(5)数据匿名化；(6)建立分析表格。

1.3 统计学处理应用SPSS 22.0 软件进行数据统计与分析。计数资料采用例数和百分率表示，组间比较使用χ2检验或Fisher精确检验；应用单因素及多因素logistic回归分析抗抑郁药物联合用药的相关因素；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 抑郁症患者的一般人口学资料共5 171例患者纳入研究，其中女3 575例(69.1%),男1 596例(30.9%)；年龄10～91(46.5±20.1)岁，<18岁266例，≥18～65岁3 788例，≥65岁1 117例；自费患者2 079例(40.2%)，医疗保险患者3 092例(59.8%)。

表1 5 171例抑郁症患者的药物使用情况Tab.1 Drug usage in 5 171 patients with depression

表2 不同年龄抑郁症患者用药情况的比较Tab.2 Comparison of drug usage in different ages of patients with depression

2.4 不同性别抑郁症患者用药情况的比较结果见表3。女性患者使用NaSSA的比例显著低于男性(P<0.05)，差异有统计学意义；女性患者抗抑郁药联合用药比例显著低于男性，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 不同性别抑郁症患者用药情况的比较Tab.3 Comparison of drug usage in different genders of patients with depression

表4 自费和医疗保险付费抑郁症患者用药情况的比较Tab.4 Comparison of drug usage between the self-paid and medicare insured patients with depression

2.6 抗抑郁药物联合用药的单因素及多因素分析结果见表5。单因素回归分析显示，男性、年龄≥18～65岁及≥65岁与抗抑郁药物联合用药相关(P<0.05)。多因素回归分析结果显示，性别与抗抑郁药物联合用药无关(P>0.05)，≥65岁和医疗保险付费是抗抑郁症药物联合用药的独立影响因素(P<0.05)。

表5 抗抑郁药物联合用药的单因素和多因素回归分析Tab.5 Univariate and multivariate regression analysis of combined use of antidepressants

3 讨论

随着生活节奏的加快及各种社会压力的增加，抑郁症的患病率明显增高，目前，抑郁症的全球患病率约为6%，终身患病风险为15%～18%，世界卫生组织将抑郁症列为全球第三大疾病负担，预计到2030年该疾病将成为全球第一大疾病负担[4]。我国抑郁症患病率居高不下，患者人群庞大，抑郁症的终身患病率为3.4%[5]。同时，我国抑郁症患者的治疗率较低，综合治疗率仅为19.5%[6]。《健康中国行动(2019-2030年)》[7]中明确提出，减缓抑郁症患病率上升趋势，提高抑郁症治疗率是我国心理健康促进行动的重要执行指标。近年来，抗抑郁药物的临床应用已由传统的三环类、四环类药物，发展至SSRI等新型抗抑郁药物。新型抗抑郁药物具有安全性高、疗效好的特点，作为抑郁症患者一线用药受到国内外指南的一致推荐[1,8]。西方发达国家的研究结果亦显示，新型抗抑郁药物已成为抑郁症治疗的主导药物[9-11]；但目前我国临床上尚缺乏对抑郁症患者用药情况的研究分析，抗抑郁药物的使用特点及联合用药的影响因素仍不明确，因此，本研究以2019年9月1日至2019年9月30日于北京安定医院精神科门诊就诊的抑郁症患者为研究对象，对抑郁症患者的抗抑郁药物使用情况进行调查。

女性抑郁症患者的治疗可能涉及胎儿发育、新生儿喂养等问题，在临床用药过程中需更为谨慎。研究报道，男性和女性抑郁症患者对抗抑郁药物无疗效反应差异[22]。本研究结果显示，除女性抑郁症患者使用NaSSA类药物米氮平的比例略低于男性外，男性和女性患者对其他各类抗抑郁药物的使用比例无明显差异。分析其原因可能是由于目前尚缺乏高质量研究证据，不能排除米氮平对妊娠期患者的风险；另外，由于本研究未对围产期女性患者进行区分，是否由于围产期使用米氮平的安全性相关问题造成女性患者使用该类的药物比例较低，尚需进一步研究分析。

本研究结果显示，医疗保险付费患者使用SSRI类药物的比例显著高于自费患者；这是因为目前SSRI等新型抗抑郁药物已普遍进入我国医疗保险药物目录，在我国医疗保险的支持下，患者使用SSRI类药物的经济负担得到大幅度减轻。伏硫西汀为新型抗抑郁药物，在治疗患者抑郁症的同时兼具改善认知疗效[23]。伏硫西汀已于2017年11月获得中国国家食品药品监督管理总局(CFDA)批准用于抑郁症患者的治疗。本研究结果显示，自费患者使用伏硫西汀的比例高于医疗保险付费患者，可能与伏硫西汀尚未进入中国医疗保险目录有关。相信随着未来伏硫西汀进入中国医保目录，医疗保险付费患者的使用比例将进一步增加。

在本研究中，虽然单一用药仍是抑郁症患者的主流治疗方式，但是仍有约12.0%的患者采用了抗抑郁药物联合用药的治疗方式。对于抑郁症患者的用药原则，指南推荐尽可能单一用药，对难治性病例可采用联合用药[8]。研究报道，在抑郁症患者中约30%为难治性抑郁患者，该类患者经单一抗抑郁药物治疗无效或效果不佳，需联合使用抗抑郁药物[24]。LAM等[25]通过随机对照研究显示，与单药治疗相比，西酞普兰与安非他酮联合治疗难治性患者的临床缓解率更高。但近期另一项研究针对难治性抑郁症患者用药情况调查显示，与转为安非他酮单药治疗的患者相比，接受安非他酮联合其他抗抑郁药物治疗患者的缓解率未显出明显优势[26]。因此，在选择联合用药时，应考虑患者病情及既往用药情况，权衡联合用药患者的获益[27]。分析联合用药的影响因素，有助于指导临床联合用药。本研究结果表明，年龄是患者联合用药的影响因素。研究报道，与年轻患者相比，老年抑郁症患者的病程可能更为迁延，55%～58%的患者对SSRI或SNRI类药物无效[28]。这也预示，老年抑郁症患者的用药将更为复杂，更有可能采用联合用药。目前对于老年患者联合用药的相关证据尚不充分，由于老年患者更易发生药物相关不良事件及发生药物相互作用，应结合患者病情慎重选用联合治疗药物[8]。此外，本研究结果显示，付费方式也是影响患者联合用药的影响因素。抑郁症的治疗是一个长期过程，因此患者的经济条件也是药物选择的影响因素之一。联合用药的患者可能面临更高昂的医疗费用，医疗保险能够在一定程度上减轻患者的经济负担。随着国家医疗保障局“4+7”带量采购方案的推行，降低了部分抗抑郁药物的价格，提升了医疗保险的使用效率[29]，这在一定程度上也增加了医疗保险患者联合用药的比例。但随着国家医保目录抗抑郁药物的不断丰富及众多新药的上市，可能对医生药物治疗模式及患者的药物选择带来一定影响，这仍需进一步探索。

综上所述，抑郁症患者的治疗药物以新型抗抑郁药物为主，其中SSRI类药物所占比重最大。虽然指南推荐以单一用药为主，在实际临床应用过程中，联合用药现象并不罕见，年龄、付费方式是抗抑郁药物联合用药的主要影响因素。因本研究为单中心横断面研究，并不能全面反映我国抑郁症患者的全面用药情况，且未能对患者进行长期追踪随访，因此，还需要扩大调查范围并对患者跟踪随访做进一步的研究。