美托洛尔联合西洛他唑在急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术后的应用价值

栾 一，杨吉操

(南阳市第二人民医院心血管内科，河南 南阳 473000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)具有发病率高、致残率高、病死率高等特征，是导致中老年人死亡的主要危险因素之一[1]。经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)是治疗AMI的主要手段，其有效性及可行性已得到临床肯定[2]。美托洛尔是临床常用的β受体阻滞剂，可以控制AMI患者症状，改善预后[3]。西洛他唑属于磷酸二酯酶抑制剂，是临床常用的抗血小板及抗凝血药物，在保护血管内皮、扩张血管、阻滞血小板聚集等方面具有显著作用[4]。本研究旨在探讨美托洛尔联合西洛他唑在AMI患者PCI后的应用价值，以期为临床制定合理治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年1月至2019年4月南阳市第二人民医院心血管内科收治的AMI患者为研究对象。病例纳入标准：(1)符合AMI诊断标准[5]，并经冠状动脉造影确诊；(2)符合PCI治疗指征，均行PCI治疗。排除标准：(1)有出血倾向；(2)合并心动过缓、支气管痉挛性疾病、房室传导阻滞；(3)有本研究所用药物禁忌证；(4)治疗过程中死亡或退出本研究者。本研究共纳入AMI患者216例，所有患者行PCI治疗，根据术后治疗方法将患者分为观察组和对照组，每组108例。观察组：男62例，女46例；年龄37～66(51.65±6.01)岁，体质量指数18～25(21.69±1.01)kg·m-2；梗死部位：广泛前壁16例，前壁65例，前间壁18例，下壁9例；Killip分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级61例，Ⅲ级38例；合并症：高血压18例，高血脂16例。对照组：男60例，女48例；年龄38～65(51.09±5.44)，体质量指数18～26(21.49±1.06)kg·m-2；梗死部位：广泛前壁12例，前壁64例，前间壁20例，下壁12例；Killip分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级56例，Ⅲ级39例；合并症：高血压19例，高血脂25例。2组患者的性别、年龄、体质量指数、心肌梗死部位、Killip分级、合并症比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和(或)家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法2组患者均成功施行PCI治疗，PCI后均给予常规治疗措施，包括：抗血小板治疗、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、面罩吸氧、绝对卧床休息、心电监护、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱等。观察组患者在常规治疗基础上给予美托洛尔(广州白云山天心制药股份有限公司，国药准字H20030017)25 mg，口服，每日3次；西洛他唑(山东鲁抗医药集团赛特有限责任公司，国药准字H20054770)100 mg，口服，每日2次。对照组患者在常规治疗基础上给予美托洛尔25 mg，口服，每日3次。2组患者均治疗1个月。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效2组患者药物治疗1个月后评估临床疗效。临床治愈：症状、体征消失，心功能显著改善，美国纽约心脏病学会(New York Heart Association,NYHA)分级提高2级及以上，心电图恢复正常；好转：症状、体征显著改善，心功能好转，NYHA分级提高1级，心电图恢复正常；无效：症状、体征及NYHA分级未改善，症状加重或患者死亡[6]。总有效率=(临床治愈例数+好转例数)/总例数×100%。

1.3.2 心功能分别于治疗前和治疗后使用DC-N2S型彩色多普勒超声仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)检测患者心功能指标，包括左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、心脏指数(cardiac index,CI)、每搏输出量(stroke volume,SV)。

1.3.3 血流动力学分别于治疗前和治疗后使用DC-N2S型彩色多普勒超声仪检测患者血流动力学指标，包括平均左心房压(mean left atrial pressure,mLAP)、平均肺动脉压(mean pulmonary arterial pressure,mPAP)、平均二尖瓣压力差(mean mitral valve pressure,mMVP)。

1.3.4 血清肌酸激酶(creatine kinase,CK)、心型脂肪酸结合蛋白(heart muscle fatty acid-binding protein,h-FABP)水平分别于治疗前和治疗后抽取患者晨起空腹肘静脉血2 mL，3 500 r·min-1离心10 min，取上层血清，采用酶联免疫法检测血清CK、h-FABP水平，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司，严格按照试剂盒说明书操作。

1.3.5 不良反应观察治疗期间2组患者头痛、恶心、呕吐、失眠、疲倦、肝功能障碍等不良反应发生情况。

1.3.6 主要不良心血管事件(major adverse car-diovascular events,MACE)2组患者术后随访6个月，观察MACE发生情况。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较观察组患者治疗后临床治愈20例，好转79例，无效9例，总有效率为91.67%(99/108)；对照组患者治疗后临床治愈12例，好转74例，无效22例，总有效率为79.63%(86/108)；观察组患者治疗总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.365，P<0.05)。

2.2 2组患者心功能比较结果见表1。治疗前2组患者SV、LVEF、CI比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者治疗后SV、LVEF、CI显著高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，观察组患者SV、LVEF、CI显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者SV、LVEF、CI比较Tab.1 Comparison of the SV,LVEF and CI of patients between the two groups

2.3 2组患者血流动力学指标比较结果见表2。治疗前2组患者mLAP、mPAP、mMVP比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者治疗后mPAP、mMVP、mLAP显著低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，观察组患者mPAP、mMVP、mLAP显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者mLAP、mPAP、mMVP比较Tab.2 Comparison of the mLAP,mPAP and MVP of patients between the two groups

2.4 2组患者血清CK和h-FABP水平比较结果见表3。治疗前2组患者的血清CK、h-FABP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者治疗后血清CK、h-FABP水平显著低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，观察组患者血清CK、h-FABP水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 2组患者血清CK和h-FABP水平比较Tab.3 Comparison of the levels of serum CK and h-FABP of patients between the two groups

2.5 2组患者不良反应比较治疗期间，观察组患者出现头痛4例，恶心呕吐2例，疲倦2例，不良反应发生率为7.41%(8/108)；对照组患者出现头痛2例，失眠3例，疲倦2例，不良反应发生率为6.48%(7/108)；2组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.072，P>0.05)。2组患者不良反应均较轻微，未影响正常治疗。

2.6 2组患者MACE发生率比较结果见表4。术后6个月，观察组患者脱落5例，对照组患者脱落2例；2组患者心力衰竭、心源性休克、严重心律失常、再发心绞痛的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 2组患者MACE发生率比较Tab.4 Comparison of the incidence of MACE of patients between the two groups

3 讨论

AMI是常见冠状动脉性心脏病类型，主要由冠状动脉急性、持续性缺氧缺血而引起心肌坏死。目前，PCI是AMI最有效的治疗方法之一，PCI后常需药物治疗以改善心肌血供，维持心功能[7]。

《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》[8]提出，NYHA Ⅱ～Ⅲ级AMI患者PCI后均应予以美托洛尔治疗。美托洛尔可通过抑制血管、心脏重构等而拮抗儿茶酚胺对心肌的毒性作用，同时消除儿茶酚胺对附近血管的损害，从而改善心功能，降低心源性猝死的风险[9]，但受个体差异性的影响，部分患者对美托洛尔治疗无反应，此外，当应用美托洛尔靶剂量治疗患者出现失代偿性心力衰竭时需予以正性肌力药物，而中断负性肌力药物美托洛尔治疗会导致病情加重[10-11]。西洛他唑是一种高选择性磷酸二酯酶缓聚剂，研究显示，磷酸二酯酶缓聚剂不会影响β受体阻滞剂的心肌保护作用，且能有效改善心肌血流动力学，对抑制失代偿性心力衰竭具有积极作用[12]。本研究结果显示，治疗后观察组患者SV、LVEF、CI显著高于对照组，观察组患者mLAP、mPAP、mMVP显著低于对照组，且观察组患者治疗总有效率显著高于对照组；提示PCI后美托洛尔和西洛他唑联合治疗可以显著改善AMI患者血流动力学，提高心功能。美托洛尔可以降低β受体活性，阻断其与相关递质结合，抑制交感神经兴奋所诱发的血管收缩功能，继而缓解心脏后负荷及循环阻力，改善心肌供需平衡。西洛他唑是一种多效性抗血小板药物，具有抗血栓形成、抗血小板聚集、抑制血管内膜增生、舒张血管等作用，与美托洛尔联合可进一步改善心肌血氧供给，缩小心肌梗死面积，提高治疗效果[13-14]。

CK、h-FABP是具有高度心脏特异性细胞因子，其在外周血中的水平可反映心肌损害或修复情况[15]。CK是目前临床应用最广泛的AMI诊断指标，患者发病后4 h即可检测到其在外周血中表达，但特异性较差[16]。h-FABP是一种特异性存在于脑、骨骼肌、心肌内的小分子结合蛋白，主要介导细胞内脂肪酸运输，参与三磷酸腺苷形成过程[17]。正常情况下，h-FABP在外周血无分布，但相关组织损害后可释放入血，4～6 h即可达峰值状态，h-FABP可作为组织损伤的早期诊断标志物之一[18]。AMI的始动环节是心肌缺血所诱发的心肌细胞损伤坏死，有研究显示，在AMI患者出现胸痛早期外周血CK、h-FABP水平已显著升高[19]。本研究结果显示，2组患者治疗后血清CK、h-FABP水平显著低于治疗前，且治疗后观察组患者血清CK、h-FABP水平显著低于对照组，提示PCI后美托洛尔和西洛他唑联合治疗可以显著减轻AMI患者心肌损伤。美托洛尔和西洛他唑联合治疗能从不同途径调节AMI患者血流动力学，改善心肌血氧供给，确保心肌组织血氧供需平衡，有效抑制病情进展。本研究结果显示，治疗期间2组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义，且2组患者不良反应均较轻微，未影响正常治疗；另外，PCI后6个月，2组患者心力衰竭、心源性休克、严重心律失常、再发心绞痛的发生率比较差异无统计学意义；提示AMI患者PCI后联合应用美托洛尔和西洛他唑安全可行。

综上所述， PCI后联合应用美托洛尔和西洛他唑可以显著改善AMI患者血流动力学，保护心肌损害，从而进一步改善心功能，提高治疗效果，且未增加不良反应，安全可行。但AMI的治疗效果受多种因素影响，本研究为单中心研究，且样本量较小，尚需进一步多中心、大样本研究证实。