孕妇血清THBS-1，AT-Ⅲ和25(OH)D表达水平对产后出血的预测价值分析

刘慧丽，王雪莹，姚莉芸，石国素，唐连敏，郝俊兰

（邢台市第三医院产一科,河北邢台 054000）

产后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是妊娠晚期严重并发症之一，为全球范围内孕产妇死亡的主要原因，同时还可引起席汉综合征、生育力丧失、急性肾功能衰竭、弥散性血管内凝血、休克、急性呼吸窘迫综合征等严重并发症，严重威胁孕产妇生命安全[1]，绝大多数PPH 导致的孕产妇死亡是可避免的，其关键在于早期预测。研究表明[2]，子宫内膜出血、凝血功能障碍、子宫收缩乏力在PPH 发生中扮演重要角色。血小板反应蛋白1(thrombospondin-1，THBS-1)是一种细胞外基质蛋白，参与血管生成调节，高表达THBS-1 可促进子宫内膜细胞增殖，引起血管生成障碍，诱发子宫内膜出血[3]。抗凝血酶-Ⅲ(antithrombin-Ⅲ，AT-Ⅲ)是一种单链糖蛋白，参与维持机体凝血功能平衡，一旦失衡则会增加血栓形成风险，损伤血管内皮，引起出血[4]。25 羟维生素D[25-hydroxyvitamin D，25(OH)D]为机体维生素D(vitamin D，VD)主要存在形式，研究发现钙离子在维持子宫平滑肌舒张、收缩能力中发挥重要作用[5]。本研究就分析孕产妇血清THBS-1，AT-Ⅲ，25(OH)D 水平变化，探讨其与PPH 的关系，并进一步分析PPH 危险因素。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选取邢台市第三医院产一科(2018年1月～2019年1月)收治的118 例住院分娩孕产妇，根据分娩后是否PPH 分为两组，PPH 组40 例，年龄20～34 岁，中位年龄27(25,30)岁；孕周32～42周，中位39(36,42)周；体质量45～60kg，中位51(49,53)kg；产次：2 例1 次，38 例≥2 次；分娩方式：19 例自然分娩，21 例剖宫产；11 例胎盘早剥，8 例前置胎盘。无PPH 组78 例，年龄20～34岁，中位年龄28(26,30)岁；孕周33～42 周，中位39(36,42)周；体质量43～60kg，中位52(49,54)kg；产次：5 例1 次，73 例≥2 次；分娩方式：49 例自然分娩，29 例剖宫产；9 例胎盘早剥，8 例前置胎盘。两组孕产妇年龄、孕周、体质量、产次、分娩方式、前置胎盘比例、剖宫产史对比差异无统计学意义(P＞0.05)。

纳入标准：①单胎、足月、头正位者；②临床资料完整者；③PPH 符合美国妇产科医师协会定义标准[6]：产后24h 内失血量≥1 000ml 或伴有低血容量症状、体征；④产妇及家属均知情同意；⑤年龄＜35 岁；⑥无产后大出血史者。排除标准：①先天畸形者；②心肝肾功能障碍者；③凝血功能异常者；④妊娠并发症者；⑤并发急性心脑血管疾病者。本研究经伦理委员会批准。

1.2 仪器与试剂 THBS-1，AT-Ⅲ，25(OH)D 酶联免疫吸附法试剂盒（上海研生实业有限公司），货号：FT-P32585R，YS-E8549，YS-E6841；酶标仪：南京华东电子集团医疗装备有限责任公司，型号：DG5031。

1.3 方法 采集两组产妇分娩前5 ml空腹静脉血，3 000r/min 离心10 min，半径8 cm，分离血清，酶联吸附法测定THBS-1，AT-Ⅲ，25(OH)D 水平，所有操作严格按照试剂盒说明书进行。

1.4 统计学分析 选用SPSS26.0 统计学软件，计数资料以n(%)表示，χ2或Fisher 检验；正态分布且方差齐计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组间t检验；偏态分布或方差不齐计量资料以M(QL，QU)表示，两组间Z检验；多因素Logistics回归分析产妇PPH 危险因素；ROC 曲线分析血清THBS-1，T-Ⅲ，25(OH)D 水平对产妇PPH 的预测价值，曲线下面积(area under curve，AUC)采用Z检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕产妇流产史、剖宫产、宫缩乏力、软产道损伤、产程延长情况对比 见表1。PPH 组流产史比例、剖宫产史比例、宫缩乏力比例、软产道损伤比例、产程延长比例均多于无PPH 组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组孕产妇流产史、剖宫产、宫缩乏力、软产道损伤、产程延长情况对比[n(%)]

2.2 两组孕产妇血清THBS-1，AT-Ⅲ，25(OH)D 水平对比 PPH 组血清THBS-1 水平明显高于无PPH 组[290.00(249.61,339.86)]μg/L vs 256.65(232.13,282.93)μg/L]，AT-Ⅲ(72.44%±9.50% vs 85.89%±13.02%)，25(OH)D（11.46±2.65ng/ml vs 14.27±3.34ng/ml）水平明显低于无PPH 组，差异均有统计学意义(Z=-3.479,t=-5.785，-4.946，P=0.001,<0.001,<0.001)。

2.3 产妇PPH 危险因素的多因素Logistics 回归分析 见表2。以流产史(有=1；无=0)、分娩方式(自然分娩=1；剖宫产=0)、胎盘早剥(是=1；否=0)、宫缩乏力(是=1；否=0)、软产道损伤(是=1；否=0)、产程延长(是=1；否=0)、THBS-1，AT-Ⅲ，25(OH)D 为自变量，是否PPH 为因变量(是=1；否=0)，多因素Logistics 回归分析显示，宫缩乏力、软产道损伤、产程延长、THBS-1 为产妇PPH 独立危险因素，AT-Ⅲ，25(OH)D 为独立保护因素(P＜0.05)。

表2 产妇PPH 危险因素的多因素Logistics 回归分析

2.4 血清THBS-1，AT-Ⅲ，25(OH)D 水平对产妇PPH 的预测价值 见表3、图1。ROC 曲线显示，THBS-1+AT- Ⅲ+25(OH)D 联合预测产妇PPH 的AUC 明显大于THBS-1，AT-Ⅲ，25(OH)D 单项预测(Z=4.515，2.853，1.993，P=0.000，0.004，0.046)。

表3 血清THBS-1，AT-Ⅲ，25(OH)D 水平对产妇PPH 的预测价值

图1 血清THBS-1，AT-Ⅲ，25(OH)D 水平预测产妇PPH 的ROC 曲线

3 讨论

PPH 严重威胁孕产妇生命安全，近年来其发生率有上升趋势，尽管目前PPH 的诊断和治疗取得了一定进展，但其仍然是我国乃至全球范围内孕产妇死亡主要原因，因此及早识别PPH 对降低孕产妇死亡率至关重要。

THBS-1 为血小板反应蛋白家族一员，最早由凝血酶刺激血小板α 颗粒发现，后续研究发现其是一种内源性血管生成抑制因子，具备多种生物学功能，包括肿瘤细胞生长和转移、组织修复、胚胎发育、血小板激活和聚集、细胞凋亡、新生血管形成等[7]。近年研究发现，THBS-1 还是一种多功能细胞外基质蛋白，其不同结合位点可结合相应的细胞表面受体，发挥多种生物学功能[8-9]。胎盘血管形成过程中血管机能不全为流产主要原因，冯六连等[10]研究发现，复发性流产患者血清THBS-1 表达明显提升，说明高水平THBS-1 可抑制血管生成，影响胚胎种植，导致流产。试验给予卵巢去势大鼠外源性雌激素，形成无排卵性功能失调性子宫出血模型，结果发现子宫内膜中THBS-1 表达明显提升，提示THBS-1异常表达与功能失调性子宫出血有关[11]。本研究结果显示，PPH 组血清THBS-1 水平明显高于无PPH组(P＜0.05)，提示THBS-1 可能参与了PPH 发生。进一步研究发现，高THBS-1 水平为产妇PPH 独立危险因素(P＜0.05)，说明随着血清THBS-1 水平的提升，PPH 发生风险越高，分析是THBS-1 具有抑制血管生成作用，随着其水平提升，可抑制子宫内膜细胞分裂增殖，影响血管形成，不利于内膜自我修复，导致子宫内膜出血。

抗凝血酶为丝氨酸蛋白酶抑制剂超家族成员，主要由肝脏合成，可通过抑制活化凝血因子Ⅱ，Ⅸ，Ⅹ，Ⅺ，Ⅻ发挥抗凝作用[12]。AT-Ⅲ为抗凝系统主要成分，占总活性70%～80%，参与维持机体凝血系统与抗凝血系统的平衡，当机体凝血活性提升时，会大量消耗AT-Ⅲ，因此AT-Ⅲ是评估凝血功能的可靠指标[13]。既往大量研究大多将其应用于脑梗死领域，发现脑出血后血清中AT-Ⅲ表达明显降低，失去抗凝血作用，血液处于高凝状态，加速血栓形成[14]。凝血功能异常为PPH 发生主要因素，近期研究发现[15]，PPH 患者血清AT-Ⅲ表达降低，与本研究结果一致，且为产妇PPH 独立保护因素(P＜0.05)，说明低血清AT-Ⅲ水平会增加PPH 发生风险，分析是血清AT-Ⅲ水平越低，凝血-抗凝血系统失衡越严重，导致凝血功能障碍，血液经久不凝，出血量增加，同时大量出血又会消耗过量血小板和凝血因子，继发纤溶亢进，加重凝血功能障碍。

VD 是种脂溶性维生素，具有调节磷、钙代谢和调节免疫力、促进骨骼发育等作用，生理状态下，VD 能结合其受体，提升机体内钙磷水平，增加骨密度，促进骨骼发育以及维持骨骼肌、平滑肌神经电活动等作用[16]。25(OH)D 为机体VD 主要存在形式，在血液中含量为活性形式1,25 二羟维生素D3的1 000 倍，且具有较高的半衰期，因此其性质稳定，且其不受生活方式和饮食直接影响，故临床常通过检测25(OH)D 水平反映机体VD 表达情况。近年研究发现[17]，钙离子与子宫收缩能力相关，妊娠期间子宫体胎盘黏连的部分肌细胞肥大，胞浆内充满具备收缩性能的肌浆球蛋白和肌动蛋白，而钙离子进入肌细胞后可结合肌浆球蛋白和肌动蛋白，促进子宫收缩和舒张，以对子宫壁血管压迫止血，且肌肉收缩复始也会曲折子宫壁血管，利于阻滞血流。此外，钙离子对应凝血因子Ⅳ，可发挥凝血作用，利于子宫胎盘剥离面血栓形成，降低出血量[18]。本研究结果显示，PPH 组血清THBS-1 水平明显高于无PPH 组(P＜0.05)，其VD 含量的降低可能与胎儿对钙的需求量增加、妊娠晚期甲状腺水平提升引起钙表达异常、肾小球滤过率增加导致钙排泄增加、孕期母体血容量增加导致血钙降低等有关[19]。结果显示，25(OH)D 为产妇PPH 独立保护因素(P＜0.05)，符合上述报道机制，说明血清25(OH)D 水平降低会增加PPH 风险。结果还显示，宫缩乏力、软产道损伤、产程延长为产妇PPH 危险保护因素(P＜0.05)，分析是宫缩乏力导致血窦大量开放，引起子宫下段剥离面活跃出血，同时软产道损伤促进血窦大量开放，产程延长会增加宫缩乏力几率[20]。也有研究报道，流产史、分娩方式、胎盘早剥为PPH 危险因素，但本研究多因素分析无相关，可能与本研究样本量和病例选择有关。结果显示，THBS-1，AT-Ⅲ，25(OH)D 预测产妇PPH的AUC 均明显大于真区域(P＜0.05)，敏感度和特异度分别为52.50%，80.77%；87.50%，67.95%；82.50%，62.82%。说明THBS-1，AT-Ⅲ，25(OH)D均对PPH 具有一定预测价值，而三项联合AUC，敏感度、特异度更高，说明联合检测血清THBS-1，AT-Ⅲ，25(OH)D 水平可提升PPH 预测价值。

由此可见，PPH 产妇血清THBS-1 水平明显提升，AT-Ⅲ，25(OH)D 水平明显降低，为PPH 独立影响因素，联合检测可提升PPH 预测价值。