下颌近中阻生第三磨牙和第二磨牙远中骨丧失情况的相关关系研究

王 溪 杨 宁 范戌辉 杨 威 贾志宇 屈鹏飞 赵云转

随着日常生活中食物日益精细化，越来越多人的下颌第三磨牙（mandibular third molar，MTM）无法正常萌出，阻生率高达66%～77%。下颌第二磨牙（mandibular second molar，MSM）远中骨丧失（distal alveolar bone loss，DBL）是MTM导致的常见并发症，也是造成MSM无法保留的主要原因之一[1]。而MSM缺失必然会严重影响咀嚼功能，因此MTM对MSMDBL的影响是目前的研究热点。锥束计算机断层扫描（cone beam computed tomography，CBCT）是一种三维射线照相检查方式，相对于曲面断层检查，CBCT检查可以观察到更多的MSMDBL，而且通过CBCT可以更加准确的观察到MTM和MSM之间的关系[2～4]。目前的研究发现近中阻生的MTM对MSMDBL影响较其他阻生类型更严重[5，6]，但关于MTM的阻生角度与MSMDBL关系的研究还很少见。因此本研究拟通过详细测量与分析近中阻生的MTM及MSMDBL的多个CBCT参数指标，以期发现具体影响因素和详细实验数据，为临床判断是否需要拔除MTM以及拔除的时机提供参考依据。

资料和方法

1.研究对象

收集河北医科大学第二医院2018年12月至2019年12月存在MTM的CBCT影像资料，共274例。

纳入标准：CBCT图像清晰，下颌第一磨牙、MSM、MTM均存在，MTM近中阻生。

排除标准：MSM、MTM有较大范围龋坏、缺损、修复体修复或存在病变阴影（根尖囊肿等），MTM过于颊倾或舌倾，重度牙周病患者（牙槽骨吸收超过牙根1/3）。

2.设备与使用条件

设备：New Tom VGi（QR，意大利）。

拍摄方法：患者取站立位，面中线与地面垂直，眶耳平面与地面平行，拍摄时将头位固定，360度采集图像，旋转扫描。扫描条件：110KV，电流1～20mA，扫描时间18～26S，X线暴光时间6S，重建厚度0.3mm，重建层最小间距0.125mm，信号灰度：14bit扫描，16bit重建，像素大小0.3mm×0.3mm；扫描模式10×10cm，重建时间不超过1min。

3.图像测量指标与方法

利用CBCT自带的NNT Viewer（version 5.5）图像分析软件，打开影像资料，进入MPR界面，定位到MTM并旋转调整轴位、冠状位及矢状位的位置至最佳测量位置（图1），使绿色矢状线通过MSM及MTM中心，在此位置的矢状位完成测量。

图1 NNT Viewer图像最佳测量位置

（1）MTM与MSM牙长轴夹角：如图2示：应用CorelDraw 2019软件测量角度，将最佳测量位置的矢状位图像导入软件后定点。

图2 测量MTM与MSM牙长轴夹角角度

A点：MSM根分叉点或根尖点；B点：MSM近中最凸点；C点：MSM远中最凸点；D点：B、C点连线中点；E点：MTM根分叉点或根尖点；F点：MTM近中最凸点；G点：MTM远中最凸点；H点：F、G点连线中点。

角度测量：连接AD点及EH点，并延长至两线段相交，通过软件角度测量功能测量MSM与MTM牙长轴夹角角度，精确到0.01°。

角度测量3次取平均值为最终角度，每次测量均重新定点连线。

按角度大小分为4组：0＜An 1≤22.5°，22.5°An 2≤45°，45°＜An 3≤67.5°，67.5°＜An 4≤90°。

（2）MSM远中CEJ至MTM近中CEJ距离：如图3示，按照图1位置上的矢状位测量MSM远中CEJ至MTM近中CEJ距离（以下简称CEJ距离），测量3次取平均值为最终距离，精确到0.1mm。

图3 测量MTM近中CEJ到MSM远中CEJ的距离

按照距离大小分为5组：0≤D1≤3.0mm，3.0＜D2≤6.0mm，6.0＜D3≤9.0mm，9.0＜D4≤12.0mm，D5＞12.0mm[7]。

（3）MSMDBL：如图4示，按照图1位置上的矢状位测量MSM远中CEJ至远中牙根处牙槽骨缺损底部的距离，精确到0.1mm。测量3次取平均值为最终距离。

图4 测量MSMDBL

（4）MSM远中骨丧失程度：通过计算MSMDBL/MSM远中牙根长度的比值来确定MSM远中骨丧失程度，比值≤1/3为轻度吸收，1/3＜比值＜2/3为中度吸收，比值≥2/3为重度吸收[8]。

测量MSM远中牙根长度：按照图1位置上的矢状位测量MSM远中CEJ至远中牙根最低处的距离，精确到0.1mm。测量3次取平均值为最终距离。

4.测量方法重复性测试

测量80个样本，一周后抽取其中40个样本进行第二次测量，采用pearson相关性分析法测试测量方法的可靠性。

5.数据统计与分析

数据在EXCEL中统计，导入SPSS25.0软件，运用非参数Kruskal Wallis检验、有序logistic回归分析及Pearson相关分析进行数据分析处理。

结 果

1.测量方法重复性测试结果：两次结果的Pearson相关性系数为0.882，P＜0.05，具有较强相关性，说明重测信度高，测量方法具有可重复性。

2.MTM与MSM牙长轴夹角对MSMDBL的影响：通过非参数Kruskal Wallis检验分析结果显示：MTM与MSM牙长轴夹角对MSMDBL的影响存在显著差异（P＜0.05），组间对比分析结果显示，角度超过45°的2个组组间结果无显著差异（P＞0.05），其余组间均存在显著差异（P＜0.05）（图5，表1）。

图5 MTM与MSM牙长轴夹角对MSMDBL的影响

表1 MTM与MSM牙长轴夹角对MSMDBL影响

角度小于22.5°时，MSMDBL仅为2.77±1.61mm，骨丧失量较小。随着角度增大，MSMDBL逐渐增大，当角度超过45°时，MSMDBL增长趋势放缓。通过Pearson相关关系分析显示MTM与MSM牙长轴夹角对MSMDBL的影响存在显著正相关关系（P＜0.05），Pearson相关关系指数为0.502，为弱相关关系。

3.MTMMCEJ-MSMDCEJ距离对MSMDBL的影响：通过非参数Kruskal Wallis检验分析，结果显示CEJ距离对MSMDBL的影响存在显著差异（P＜0.05），组间对比结果显示：当CEJ距离大于6mm后，MSMDBL显著增加；大于9mm的两组之间，MSMDBL无显著差异（P＞0.05），CEJ距离小于3mm时，MSMDBL仅为2.57±1.44mm，骨丧失量较小（图6，表2）。

图6 MTMMCEJ-MSMDCEJ距离对MSMDBL的影响

表2 MTMMCEJ-MSMDCEJ距离对MSMDBL的影响

随着CEJ距离增大，MSMDBL逐渐增大，当CEJ距离在9～12mm时，MSMDBL吸收达到顶峰。通过Pearson相关关系分析显示CEJ距离对MSMDBL存在显著正相关关系（P＜0.05），Pearson相关关系指数为0.627，为强相关关系。

4.年龄对MSMDBL的影响：通过非参数Kruskal Wallis检验分析结果显示年龄对MSMDBL的影响存在显著差异（P＜0.05），组间比较当年龄≤20岁时，MSMDBL与其他各年龄组都有显著差异（P＜0.05）（表3）。

表3 年龄对MSMDBL的影响

随着年龄增大，MSMDBL有一定的增长，但增长量较小。Pearson相关关系分析显示年龄对MSMDBL存在正相关关系（P＜0.05），Pearson相关关系指数仅为0.217，是较弱的相关关系。

5.性别对MSMDBL的影响：通过非参数Kruskal Wallis检验分析，结果显示性别对MSMDBL的影响不存在显著差异（P＞0.05）。

6.有序logistic回归分析结果：单因素logistic回归分析结果显示：MTM与MSM牙长轴夹角，CEJ距离，年龄和MSMDBL程度存在相关性。

多因素logistic回归分析结果显示：MTM与MSM牙长轴夹角和CEJ距离是MSMDBL程度的独立危险因素。该组数据显示MTM与MSM牙长轴夹角≤22.5°是MSMDBL程度的保护性因素，即当两者夹角≤22.5°时，MSMDBL较小，大于22.5°时，随着角度的增加，MSMDBL加重；9mm＜CEJ距离≤12mm时MSMDBL程度的

OR值 是＞12mm组 的45.388倍，此 时MSMDBL程度最重；年龄40岁以下时，随着年龄增长MSMDBL程度增加，41岁及以上患者的MSMDBL程度无明显统计学差异（表4）。

表4 MTM与MSM牙长轴夹角、MTMMCEJ-MSMDCEJ距离、年龄和性别对MSMDBL有序logistic回归分析

讨 论

很多存在MTM的患者，其MSMDBL也都比较严重，即使拔除MTM，DBL也很难修复，甚至MSM也无法保留。所以研究MTM对MSMDBL的影响很有必要。

在以往研究中，Oenning等[2]和Matzen等[3]通过曲面断层片及CBCT研究了MTM对MSM的影响，认为近中或者水平阻生MTM是影响MSM远中根尖吸收及远中骨丧失的有关因素，并且CBCT具有更高的精准性，但由于角度的测量方法并不规范，并没有关于MTM具体角度对MSMDBL影响的研究。本研究通过测量MTM与MSM牙长轴夹角，并分为4组，发现0～22.5°组与其他各组均有显著差异，并且有序logistic回归分析后得出0～22.5°组的MSMDBL量较小，是MSMDBL程度的保护性因素，随着角度的逐渐增加，MSMDBL量也逐渐增加，并有显著差异。因此可以认为当MTM与MSM牙长轴夹角超过22.5°应视为危险因素，应考虑对MTM行预防性拔除。

MTMMCEJ-MSMDCEJ距离是由Leone等人提出[9]，之前有较多关于此距离对MSM远中龋坏的影响的研究[10，11]，未见有学者研究该距离对MSMDBL的影响。本研究中，将CEJ距离分为5组，通过非参数Kruskal Wallis检验发现，CEJ距离对MSMDBL的影响存在显著差异。在有序logistic回归分析中，9～12mm组MSMDBL最严重，是严重的危险因素，另外根据一些学者认为当CEJ距离超过6mm时，MSM远中邻面容易产生龋坏[10，11]，因此当MTMMCEJMSMDCEJ超过6mm时，可以考虑对MTM行预防性拔除。本研究关于CEJ距离的数据分析填补了这方面研究的缺失。

在关于年龄的影响方面，本研究中≤20岁组在所有年龄组中吸收程度最轻并且没有重度吸收者，随着年龄增加，MSMDBL量逐渐增加，重度吸收病例也明显增加。组间比较发现，20岁以下组与其他年龄组均有显著差异，而其他组间无显著差异，多因素logistic回归分析可得到，大于40岁的两组之间无明显统计学差异，因此可以认为，随着年龄增长，MSMDBL也呈增长态势，但40岁之后MSMDBL趋于稳定。Mansuri等[12]的研究认为，随着年龄越大，拔除MTM的并发症情况越严重，所以可以认为存在MTM的中年患者，若无明显的拔除适应症可以继续保守处理。

综上所述，本研究详细测量并分析了关于MTM与MSMDBL关系的相关数据，为MTM的临床处理提供了一定的指导原则和具体参数。然而本研究也有一些不足之处，在日常诊疗中曲面断层还是主要的检查方式，本文没有将CBCT与曲面断层的测量结果进行对比，从而无法直接将结果应用于曲面断层片上。在进一步研究中还需加强数据搜集的完整性与可靠性，从多个方面进行综合比对，为临床提供更多和更可行更实用的参考依据。