市属某三级综合医院多重耐药菌医院感染监测分析

李迎

医院感染的预防与控制是医疗安全和医疗质量的重要保障，新的病原体、多重耐药菌（multidrug-resistant organisms，MDROs）的不断增多，侵入性诊疗技术的广泛应用，医疗技术的复杂性、患者的复杂性以及抗菌药物的广泛使用等诸多因素导致医院感染防控问题愈显突出[1]。为进一步提高医院各级医务人员多重耐药菌感染风险意识，从思想上高度认识多重耐药菌感染防控的重要性，提高医院感染防控及管理水平，保障医疗安全、患者安全，现将市属某三级综合医院2018年多重耐药菌监测情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1—12月临床送检的所有标本中分离出的病原菌，剔除同一患者相同部位或相对应部位的重复菌株。并且药敏结果相同时视为一份标本、一个菌株。MDROs菌株标本来源以痰液、尿液、血液和其他标本为主。

1.2 方法

1.2.1 多重耐药菌定义 多重耐药菌是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

1.2.2 MDROs判断标准 MDROs判断依据参照《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》[2]。

1.2.3 医院感染的诊断标准 按照《医院感染诊断标准（试行）》[3]，由临床主管医生对发生医院感染的患者作出判断并及时上报，感控科专人进行审核，疑难病例由医院感染MDT专家组诊断、判定。

1.2.4 监测方法 感控科每天实时监控，及时发现、了解和掌握全院耐药菌感染情况，检验微生物室分离出多重耐药菌，以电话形式通知感控科，感控专职人员即刻向临床科室反馈，督促临床科室采取相应的防控措施；下达隔离医嘱、单间隔离、张贴或悬挂隔离标识、加强全科医务人员手卫生及病区的消毒管理等等。对相关科室感染控制措施的落实情况及时进行指导、督察、追踪，直至患者解除隔离。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，多重耐药菌菌株分布、各科检出情况及医院感染部位分布均采用（n，%）表示。

2 结果

2.1 多重耐药菌分离率

2018年全年共分离出病原菌4 031株，多重耐药菌为471株，占11.68%，其中以产超广谱的β-内酰胺酶（extended-spectrum β-lactamase，ESBLs）大肠埃希菌居多，共分离出255株，占54.14%，其次为耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（carbapenase-resistant acinetobacter baumannii，CRABA），共分离出106 株，占22.51%、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）90例，占19.11%，见表1。

表1 多重耐药菌菌株分布及构成比（%）

2.2 科室分布

多重耐药菌株分布涉及到全院大部分科室，主要分布在ICU、泌尿外科、神经外科、普外科等科室，见表2。

表2 2018年各科检出多重耐药菌情况（%）

2.3 医院感染部位

471株多重耐药菌中，有222株属于医院感染。医院感染部位以下呼吸道感染为首，占73.42%，见表3。

表3 医院感染部位分布及构成比（%）

3 讨论

3.1 多重耐药菌检出现状

研究表明，2018年间该院共分离471株多重耐药菌，分离率为11.68%。从多重耐药菌的种类及构成比上看，该院最常见的产超广谱的β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌居首位，其次为CRABA占22.51%、MRSA占19.11%。产ESBLs的大肠埃希菌和CRABA依然是医院感染最主要的MDRO。近年来，随着碳青霉烯类耐药率与日俱增，CRE已经被世界卫生组织列为“紧急威胁”。多项研究[4]显示：碳青霉烯暴露是诱发高度耐药细菌的独立危险因素，鉴于CRE在临床上的复杂性和抗菌药选择的局限性，早期预防CRE的发生尤为重要。因此在进行多重耐药菌监测及防控的同时，应考虑医院广谱抗菌药物的选择使用的原因，在临床治疗中应严格控制广谱抗菌药物的适应症并合理使用，将CRE作为医院重点监测的多重耐药菌菌株。

3.2 多重耐药菌科室分布

从科室分布来看，多重耐药菌主要集中在ICU、泌尿外科、神经外科等科室，分析原因主要是：ICU是医院感染的高危科室，患者多、病情危重、接受侵入性操作多，容易导致各种感染。本研究ICU共培养出134株多重耐药菌，其中以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌位等革兰氏阴性菌为主，而这些病原菌也是中心静脉置管（VAP）最主要的致病菌，且均耐药严重[5]。说明ICU仍然是综合性医院多重耐药菌医院感染的“重灾区”，需要引起高度重视。

泌尿外科送检标本多为尿液，检出的病原菌多为（ESBLs）大肠埃希菌，这与其疾病特点有关，大肠埃希菌是引起尿路感染最常见的病菌的。近年来，由于超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的出现，导致大肠埃希菌对第三代头孢菌素类抗菌药物的耐药率逐年上升，严重影响了临床抗菌药物的选择及治疗[6]。因此临床要不断加强对产ESBLs大肠埃希菌的耐药性监测，以掌握其耐药性变迁规律，从而为产ESBLs大肠埃希菌感染性疾病的诊治与防控提供依据[7]。

神经外科患者大多病情危重、生活不能自理，并伴有意识改变，由于长期卧床，肺部感染是常见、最严重的并发症之一。有研究显示[8]，持续机械通气、侵入性操作、气道开放时间长等，均可使机体原有的防御屏障消失，导致病原菌轻易进入呼吸道，继而诱发下呼吸道感染。鲍曼不动杆菌是神经外科肺炎治疗的重点和难点。而CRABA发生率最高，为70%以上[9]。临床治疗中，应注意观察下呼吸道病原体的耐药情况，结合药敏试验合理应用抗生素抗感染治疗，减少耐药菌株感染及二重感染。

3.3 多重耐药菌医院感染部位分布

医院感染部位分布以下呼吸道感染最高，其中又以肺炎及呼吸机肺炎较高，与国内近几年调查结果一致[10]。分析原因主要考虑：一是由于患有各种躯体疾病，导致机体免疫功能减退，易发生医院内下呼吸道感染[11]；二是使用呼吸机及气管插管等侵袭性操作易损伤呼吸道黏膜，而气管切开则使患者气道直接与外界相通，破坏呼吸道屏障，致使患者下呼吸道感染的概率增加；三是医院人员往来频繁、密集，病毒和细菌可通过喷嚏、咳嗽，以飞沫或气溶胶的形式存在于空气中传给他人，从而导致交叉感染。提醒我们针对免疫功能低下的患者可实施保护性隔离，限制探视时间及频次；针对重点科室、重点部位及重点人群，积极开展主动监测，减低或消除医院感染的危险因素[12]；冬春季加强室内空气消毒，保持室内环境清洁，减少医院感染的发生。

抗菌药物的更新和广泛应用、侵袭性操作的不断扩展，环境因素的复杂变化，新的致病微生物和耐药菌不断涌现，增加了医院感染的危险性。加强对多重耐药菌的监测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，可及时发现、指导临床采取相应措施，对减少医院感染能起到非常重要的作用[13-14]。