1例直肠肛管癌经腹会阴联合切除术后会阴巨大缺损治疗经验及文献回顾

周继点，陶然，辛诚，洪永刚，刘启志，管睿，毕宏达，张卫，郝立强△

1海军军医大学附属长海医院肛肠外科 上海200433

2海军军医大学附属长海医院整形外科 上海200433

3海军军医大学附属长海医院妇产科 上海 200433

经腹会阴联合切除术（abdominal and perineal resection，APR术）自1908年以来一直是直肠肛管癌和低位直肠癌的重要手术方式。该术式创伤大、有永久性造口，对患者术后生活质量有较大影响，尤其是当肿瘤较大、侵犯会阴部时，为了达到根治效果，不得不扩大切除范围，会造成更大的会阴部缺损，无法一期直接缝合。目前，常采用腹直肌肌皮瓣或股薄肌肌皮瓣来重建会阴部缺损，但对于更大范围的缺损如何处理，一直是困扰着临床医师的难题。本文基于1例直肠肛管癌侵犯会阴部、双侧腹股沟及大腿外侧皮肤的复杂病例的诊治过程并参考文献资料[1-5]，与同道交流此类病例的诊治经验，现报告如下。

1 临床资料

1.1 病史简介

患者女性，73岁，因“发现直肠肛管癌1年，放化疗后5月余”于2018年12月14日入院。患者于2018年年初在当地某三甲医院诊断“直肠肛管癌”，自2018年1月始以奥沙利铂+卡培他滨为基础化疗方案进行化疗（3次）。2018年3月起因病情进展追加放疗及电子线治疗，病情无缓解。2018年6月起更换化疗方案为奥沙利铂+多西他赛（治疗2次），追加重组人血管内皮抑制素治疗（1次），后因心功能受损暂停化疗，心内科专科就诊。直肠肛管癌病情逐渐加重，侵犯会阴部、臀部及左侧大腿近端。肿瘤生长迅速，且容易坏死脱落，导致患者坐位时肿瘤常常被挤碎，伴发恶臭味，严重影响生活质量。患者为寻求手术机会，提高生活质量，遂来我院就诊。自发病以来，患者一般情况尚可，精神状态欠佳，体力情况一般，食欲食量稍减退，体重无明显变化，小便正常，粪便难以控制。

既往史：患者于12年前因“肛瘘”行肛瘘切除术。诊断“高血压病”10年余，诊断“心房颤动”5月余，服用曲美他嗪、美托洛尔治疗，症状控制尚可。2018年7月18日行心脏起搏器植入术。个人史、婚育史、家族史无特殊。

1.2 体格检查

专科检查：腹部未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。全腹柔软，无压痛及反跳痛，未扪及腹腔包块，肝脾未及。肛门、臀部及会阴部可见大片菜花样肿物（见图1），范围约12 cm×8 cm，可见坏死组织，伴有大量脓性分泌物。直肠指诊及肛管肿物，因疼痛无法经肛门及阴道进一步检查。

图1 术前查体所见

1.3 实验室检查

完善三大常规、肝肾功能、心功能、凝血四项、肿瘤四项等检查，其中Hb 108 g/L、BNP 580.99 pg/mL、CEA 5.27 ng/mL、CA19-9 87.42 U/mL，余未见明显异常。

1.4 影像学检查

腹部CT检查提示：会阴部恶性肿瘤侵犯直肠下段及肛管可能，双侧腹股沟淋巴结转移瘤（图2）。结肠镜检查提示：插镜至盲肠，回盲部呈唇状，阑尾窝存在，升结肠可见多发憩室，齿状线处有一占肠腔一周的溃疡型肿块，肿块糜烂、质脆、易出血（图3）。

图2 术前腹部CT检查所见

图3 术前肠镜检查所见

1.5 初步诊断

1.直肠肛管癌侵犯会阴部；2.肛瘘术后；3.心脏起搏器植入术后；4.心房颤动；5.高血压病3级（很高危组）。

2 治疗

2.1 围手术期处理

完善围手术期准备，监测生命体征，予流质饮食、静脉补液、营养支持及维持水、电解质平衡，予以灌肠处理。

2.2 手术相关情况

2.2.1 术前分析 为了切除所有受侵犯的组织，拟行直肠肛管癌经腹会阴联合切除扩大手术，手术的难点在于如何重建会阴部的巨大缺损。根据预计切除范围和重建模型设计了三个皮瓣，包括右腹部的腹直肌肌皮瓣（VRAM）、腹股沟皮瓣（IGF）以及左大腿的股薄肌肌皮瓣（GMF）（图4A），其中VRAM用于会阴部缺损的重建[6]，IGF用于修复下腹部皮肤的缺损，GMF用于覆盖左侧腹股沟区域的缺损。

2.2.2 术中操作 沿标记线做切口，VRAM皮瓣从腹直肌鞘中提出，与腹壁下动脉一起保留（图4B），解剖后用湿垫保护起来。肛肠外科医师在妇产科医师的协助下，切除皮肤肿瘤、肛门、直肠、子宫及双附件、部分阴道，形成了一个范围约30 cm×30 cm的巨大皮肤缺损创面，涉及会阴部、左侧腹股沟区和下腹部，形成自会阴部至腹部的巨大切口创面通道（图4C）。VRAM沿腹壁下动脉旋转置入腹腔，然后从双大腿间的缺损处拉出（图4D），皮瓣覆盖会阴部缺损，表面开孔固定尿道。左侧腹股沟区缺损用GMF（图4E）覆盖。股薄肌皮瓣取出后，进行左侧腹股沟淋巴结清扫（图4F）。下腹部缺损用以旋髂浅动脉为蒂的IGF（图4G）覆盖。腹股沟岛状皮瓣术后进行右侧腹股沟淋巴结清扫（图4H）。术中必须注意保护旋髂浅动脉和股薄肌肌皮瓣供血动脉，它们在腹股沟淋巴结清扫过程中易受损。术中采用三个皮瓣覆盖了创面缺损，供区均直接缝合，无需任何皮肤或组织移植（图4I）。本次手术由肛肠外科、整形外科及妇产科医师共同开展，施行了APR，完成尿道重建+双侧腹股沟淋巴结清扫+全子宫、双附件及部分阴道切除术，成功切除了肿瘤（图4J）。

图4 直肠肛管癌经腹会阴联合切除扩大手术

2.3 术后病理

大体：带肛管的直肠+会阴部切除标本1个，会阴部皮肤组织1块，大小22 cm×10.5 cm×2.5 cm，皮肤表面弥漫分布菜花样肿物，大小16 cm×9 cm×1 cm，肿物累及阴道壁外缘及肛管。

镜检：会阴部皮肤长轴切缘（-），短轴切缘（-），阴道壁切缘（-），肿瘤基底（-），直肠外膜可见癌结节2枚，左侧腹股沟可见肿瘤组织累及皮肤表层及皮下组织，左侧腹股沟可见淋巴结（4/5）癌转移，右侧腹股沟（0/4）、肠系膜下动脉根部（0/1）淋巴结未见癌转移。

诊断：中至低分化腺癌累及齿状线、会阴部皮肤、阴道壁组织（ypT4bN2Mx），符合放化疗后肿瘤未见明显退缩（TRG=3级）。

免疫组化：MSH1（60%）、MSH2（100%）、PMS2（90%）、MSH6（95%）。

2.4 术后恢复情况

患者术后诊断直肠肛管癌侵犯会阴部伴左侧腹股沟淋巴结转移明确，经过术后精心护理和康复，患者能正常饮食、皮瓣存活良好，粪便经造口流出，小便自控能力逐渐恢复。1个月后拔除尿管，可自行排出小便，小便控制能力尚可，无遗尿、溢尿等情况发生。患者术后切口Ⅱ/甲愈合（图5），无红肿、渗出，皮瓣存活。术后密切随访半年，未诉明显不适。

图5 术后切口愈合情况

3 讨论

复杂直肠肛管癌患者术后会形成会阴部软组织的缺损，若仅依靠肛肠外科医师直接缝合，则切口相关并发症发生率高，预后不良，同时也会导致其他脏器功能的损伤，如漏尿、尿道瘘、阴道瘘等[7]。对于术前行新辅助放疗的直肠肛管癌患者，行肌瓣或皮瓣转移术修复会阴部缺损者与未行肌瓣或皮瓣转移术的患者相比，前者切口相关并发症的发生率远低于后者，在直肠肿瘤术前接受新辅助放疗患者中应用VRAM皮瓣或股薄肌肌皮瓣修复会阴部缺损，可降低手术相关并发症发生率[8-10]。

关于局部晚期直肠癌、直肠肛管癌患者的诊疗决策，我院常规进行多学科讨论，但一般情况下直肠癌多学科治疗模式参与讨论者中并不包括整形外科医师。笔者注意到，国外的诸多大型医疗中心对肛门部良恶性疾病进行诊疗过程中均可见整形外科医师参与其中，且整形外科医师发挥着重要的作用[11]。笔者认为，对于会阴部软组织缺损大、术后缝合存在困难的病例，整形外科医师可为手术的顺利进行提供重要的助力。

APR术后复合皮瓣重建的主要目的在于：（1）功能重建。在本病例中，肿瘤侵犯了会阴部和尿道，如果不进行联合皮瓣重建，女性尿道则无法重建。若早期行APR联合阴道后壁切除术后立即缝合，虽然术后切口愈合良好，但由于阴道壁切除范围较大，直接缝合后形成“小阴道”，将影响患者术后的生活质量[12]。（2）间隙填塞。对于局部晚期直肠癌，联合器官切除常导致会阴部软组织缺损和大面积死腔形成。同时，由于直肠癌患者术前常接受新辅助放疗，组织瘢痕缺乏弹性和愈合能力，术后很容易发生感染[13]。联合皮瓣重建可减少死腔，提供足够的血供，防止局部发生感染。目前可应用的肌皮瓣有VRAM皮瓣、股薄肌肌皮瓣、臀大肌肌皮瓣等。不同的手术方法有各自的优点和局限性，需要（多学科）临床医师的整体判断[14]。

本病例组织缺损修复重建过程中主要存在两个技术要点：（1）切除肿瘤后盆底皮肤、软组织及器官全部缺失，形成一个能直达腹腔的巨大缺损，我们采用以腹壁下动脉为蒂的腹直肌肌皮瓣修复这一缺损。将皮瓣从腹腔切口翻转牵引至盆腔底部封闭会阴区，并在皮瓣中间开孔，将尿道引出，重建患者排尿功能[15]。（2）采用右侧腹股沟皮瓣和左侧股薄肌肌皮瓣转移修复残余创面。腹股沟皮瓣以旋髂浅动脉为蒂部，而旋髂浅动脉起自股动脉，位于腹股沟淋巴结清扫范围内。股薄肌肌皮瓣血供主要来自股深动脉的分支（包括旋股内侧动脉），这也是腹股沟淋巴结清扫术中极易损伤的区域，使得手术的难度更高，清扫淋巴结时需更加谨慎[16-17]。

此外，由于行皮瓣转移术的患者往往手术创面较大，软组织缺损较多，术后切口愈合能力差并且易发生感染，因此，术后保证皮瓣的存活是保证手术成功的重要因素。本病例手术创面大，组织液渗出多，多种皮瓣联合应用，重建区域位于会阴部，合并肠道造口术，因此创面容易受污染，护理难度很大。因负压封闭引流技术具有改善皮瓣血供、增大皮瓣存活面积，保持创面清洁、方便护理、减少换药痛苦及隔绝外界污染、减少感染等优势[18-21]，我们在本病例的术后护理中采用了该技术，收效良好。

对于直肠肛管癌术后会阴部巨大缺损患者，肛肠外科医师应根据患者的具体病情和需求，组建包括整形外科医师在内的多学科治疗团队，可为手术的顺利进行、患者术后顺利康复提供重要的支持作用。