CHA2DS2-VASc 评分联合中性粒细胞与淋巴细胞比值对急性STEMI 患者直接PCI 后无复流的关系研究

王家琦 吴路路 王禹丹 张飞飞 李英肖 党 懿 齐晓勇

1.河北北方学院研究生学院，张家口，075000，中国

2.河北医科大学研究生学院，石家庄，050017，中国

3.河北省人民医院心血管内科，石家庄，050051，中国

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是心血管疾病中的危重类型，严重威胁患者生命与健康，尽早恢复患者冠脉血供以挽救缺血心肌是其治疗的关键［1］。直接经皮冠状动脉介 入（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）再灌注治疗是STEMI 患者开通急性阻塞的冠状动脉，挽救缺血心肌细胞的首选治疗策略，显著降低了急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者的病死率［2-4］。无复流现象与靶血管远端栓塞、再灌注损伤、微循环障碍、血管痉挛及氧化应激等因素相关，可显著增加不良心血管事件发生率［5］。因此，研究影响STEMI 患者（percutaneous coronary intervention，PCI）术后无复流现象相关危险因素，对于防治无复流现象，改善患者预后意义重大。CHA2DS2-VASc 评分作为一种被广泛应用于非瓣膜性心房颤动患者继发血栓栓塞事件风险的有效评分指标，因评分包括充血性心力衰竭、高血压和糖尿病等参数，与动脉粥样硬化、微血管功能障碍等无复流机制相关，因此也可被用来预测PCI 术后无复流现象［6-7］。中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）作为一种炎症指标，对PCI 后无复流现象及不良心血管事件发生具有较高的预测价值［8-9］。因此，本研究旨在探讨CHA2DS2-VASc 评分联合NLR 对STEMI 患者PCI 术后无复流现象的预测价值。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选 取2018 年09 月01 日～2019 年12 月31 日 就诊于河北省人民医院心内科接受直接PCI 治疗的急性STEMI 患者275 例为研究对象。纳入标准：①首次诊断且符合《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［3］中诊断标准的急性STEMI；②发病时间<12 h行急诊PCI。排除标准：①既往行冠状动脉旁路移植术；②接受溶栓治疗的患者；③持续性房颤、严重肝肾功能不全、心肌病、心脏瓣膜病及恶性肿瘤晚期患者；④病例相关资料不完整。所有患者均采用相同技术完成冠脉造影，由介入团队对其结果进行判断，根据患者PCI术后是否出现无复流现象将其分为无复流组（47 例）和复流组（228 例）。

1.2 治疗方法

所有患者于确诊后立即给予300 mg 阿司匹林、300 mg 氯吡格雷（或180 mg 替格瑞洛）嚼服，普通肝素（100 μg·kg-1）静脉推注治疗，经股动脉或桡动脉路径行冠状动脉造影并行直接PCI。冠状动脉介入由主任医师根据具体情况决定是否应用冠脉内溶栓、球囊预扩张、后扩张、支架植入、支架规格、以及GPIIb/IIIa 受体拮抗剂。介入团队由至少2 名副主任医师根据心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）分级标准［10］共同评估冠状动脉血流分级。

1.3 临床资料收集

收集患者一般临床资料、术中资料及检查资料，进行CHA2DS2-VASc 评分。一般临床资料包括年龄、性别、体质指数（body mass index，BMI）、入院心率、入院收缩压、入院舒张压、CHA2DS2-VASc 评分、TIMI 评分、CRUSADE 评分、Killip 分级、家族史、饮酒史、吸烟史、高脂血症、高血压、糖尿病、院前有无心脏骤停、总缺血时间（total ischemic time，TIT）及患者入院至球囊扩张（door-to-balloon，D2B）时间。手术相关资料包括手术入路、球囊预扩张、后扩张、TIMI 血流、GPIIb/Ⅲa 受体拮抗剂、血栓抽吸、支架数量、支架平均直径、支架平均长度、冠脉内溶栓及梗死相关冠脉等。检查资料包括白细胞、血红蛋白、中性粒细胞、淋巴细胞、NLR、血小板与淋巴细胞比值、肾小球滤过率（glomerular filtration rate，eGFR）、空腹血 糖（fasting blood glucose，GLU）、血小 板、总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘 油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CK-MB）、尿酸及左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.4 统计学方法

应用SPSS 26.0 进行统计学分析。分类变量采用卡方检验进行组间比较，用例（%）表示；对于连续变量先用Kolmogo-rov-Smirnov 检验判断正态性，符合正态分布选择t检验进行组间分析，用（x-±s）表示，非正态分布选择秩和检验进行组间分析，用M（P25，P75）表示。筛选P<0.05 的单变量纳入多变量Logistic 回归模型分析无复流现象的独立影响因素；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线以分析CHA2DS2-VASc 评分、NLR 及二者联合预测因子对STEMI 患者PCI 后发生无复流的预测价值。应用Medcalc15.6 软件进行DeLong 检验，比较3个预测指标的预测能力。以P<0.05 为差异具有统计学意义，均为双侧检验。

2 结果

2.1 一般特征

本研究共纳入275 例STEMI 直接PCI 的患者，根据患者PCI 后是否发生无复流将其分为无复流组（47 例，17.1%）和复流组（228 例，82.9%）。两组患者基线特征比较见Tab.1。与复流组相比，无复流组患者CHA2DS2-VASc 评分更高（P<0.05）。两组患者在年龄、性别、BMI、HR、SBP、DBP、TIMI 评分、CRUSADE 评分、心功能Killip 分级、家族史、饮酒史、吸烟史、高脂血症、高血压、糖尿病、院前心脏骤停、TIT 及D2B 时间等方面无统计学差异（P>0.05）。

Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 术中临床资料

两组术中资料见Tab.2。与复流组相比，无复流组预扩张例数更多（P<0.05），两组在手术入路、后扩张、TIMI 血流、GPIIb/Ⅲa 受体拮抗剂、血栓抽吸、支架数量、支架平均直径、支架平均长度、冠脉内溶栓、前降支病变等方面无显著差异（P>0.05）。

Tab.2 Comparison of surgical data between the two groups

2.3 各项检查指标

两组各项检查指标见Tab.3。与复流组相比，无复流组NLR 更高（P<0.05）。两组在白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、血小板与淋巴细胞比值、eGFR、GLU、血小板、TC、TG、HDL-C、LDL-C、CK-MB、尿酸及LVEF 等方面无显著差异（P>0.05）。

Tab.3 Comparison of examination indicators between the two groups

2.4 无复流现象的多因素Logistic 回归分析

以STEMI 患者PCI 后是否发生无复流现象作为因变量，以CHA2DS2-VASc 评分、NLR 及预扩张为自变量，纳入模型的因素均不存在多重共线性，进行多因素Logistic 回归分析，结果显示，CHA2DS2-VASc 评分及NLR 为急性STEMI 患者PCI 后发生无复流现象的独立危险因素（P<0.05，Tab.4）。

Tab.4 Multivariate Logistic regression analysis results

2.5 CHA2DS2-VASc 评分、NLR 及联合因子对无复流现象的预测价值

采用ROC 曲线分析CHA2DS2-VASc 评分、NLR 及联合因子对无复流现象的预测价值见Fig.1 及Tab.5。ROC 分析结果显示：CHA2DS2-VASc 评分（AUC：0.640，95%CI0.562～0.719，P=0.002），1.5 作为CHA2DS2-VASc评分最佳临界值，敏感性为93.6%，特异性为29.4%，约登指数为0.230。NLR（AUC：0.631，95%CI0.541～0.721，P=0.005），0.319 作 为NLR 最佳临界值，敏感性 为31.9%，特异性为93.4%，约登指数为0.253。两者联合预测因子的AUC（AUC：0.675，95%CI0.589～0.762，P<0.001）更高，敏感性为49%，特异性为81%，约登指数为0.30，可以较好的预测无复流现象。

Fig.1 ROC curves of CHA2DS2-VASc score，NLR，and combined predictors

Tab.5 Predictive value of CHA2DS2-VASc score，NLR，and combined predictors for no-reflow phenomenon

2.6 CHA2DS2-VASc 评分、NLR 及联合因子预测价值的比较

比较CHA2DS2-VASc 评分、NLR 及其联合预测因子对无复流的预测价值见Tab.6。联合预测因子与CHA2DS2-VASc 评分相 比（95%CI-0.027～0.098，Z=1.103，P=0.27）、联合预测因子与NLR 相比（95%CI-0.014～0.103，Z=1.481，P=0.14）、CHA2DS2-VASc 评分与NLR 相 比（95%CI-0.097～0.115，Z=0.166，P=0.87）组间均无统计学差异（P>0.05）。

Tab.6 Comparison of CHA2DS2-VASc score，NLR and combined predictors

3 讨论

无复流是一种由于远端栓塞、微循环障碍或心肌缺血时间过长等因素而发生的现象，可导致不良心血管事件发生，由于尚无有效的治疗方法，因此预测无复流的发生，及早评估高危患者，并采取适当干预措施以减少无复流的发生使患者获益［11-12］。无复流相关病理生理机制尚不明确，目前研究显示，炎症反应、血小板活化聚集导致冠状动脉远端微血管栓塞及微循环障碍，进而促使无复流的发生［13］。白细胞在动脉粥样硬化发展、不稳定斑块破裂及血栓形成中起着重要的作用［14］。NLR 被证实是预测STEMI 行PPCI 术后无复流现象的简单、有效指标，并可预测不良心血管事件［15-16］。

CHA2DS2-VASc 评分由7 项内容包括充血性心力衰竭、高血压、年龄、性别、糖尿病、卒中/短暂性脑缺血发作和血管性疾病计算得出［17］。CHA2DS2-VASc 评分为急性STMEI 患者PCI 后无复流现象的独立预测因子，可较好的预测无复流现象［2］。CHA2DS2-VASc 评分被广泛用于评估非瓣膜性心房颤动患者继发血栓栓塞事件风险，因评分与动脉粥样硬化、血管痉挛和微血管功能障碍等无复流危险因素相关，因此也可被用来预测PCI 术后无复流现象，但随着患者CHA2DS2-VASc评分升高无复流预测受到限制［18］，如能联合敏感的炎症反应标志物进行联合预测，或可提高对患者预后的预测价值。因此我们将CHA2DS2-VASc 评分纳入研究，进一步明确CHA2DS2-VASc 评分联合NLR 是否对急性心肌梗死患者PCI 治疗后无复流现象具有临床预测意义。

本研究通过分析275 例STEMI 患者直接PCI 后相关临床资料，发现NLR 和CHA2DS2-VASc 评分是STEMI 患者PCI 术后出现无复流的独立影响因素。根据ROC 曲线，NLR 联合CHA2DS2-VASc 评分具有更大的曲线下面积，表明其对无复流有较好的预测能力，二者联合与单独应用CHA2DS2-VASc 评分及NLR 相比无显著差异。

综上所述，CHA2DS2-VASc 评分联合NLR 对急性STEMI 患者PCI 术后发生无复流具有较好的预测价值，可用于筛选高危患者，并可据此提前预防无复流的发生。但本研究为单中心回顾性研究且样本数量有限，仍存在一定局限性，还需多中心、大样本、前瞻性临床研究，以更好的证实这一结论。