早期康复护理对急性脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能及生活质量的影响

江西省赣州市兴国县人民医院（342400）徐小青

脑卒中后吞咽障碍(dysphagia after stroke，DAS)是指因食物或液体无法顺利进入胃部的卒中患者，可引起误吸、营养不良和吸入性肺炎等并发症，显著增加脑卒中预后不良的风险[1]。ACIS患者生活能力的恢复对于后遗症病人来讲非常重要，早期康复护理对改善DAS患者的吞咽功能和改善生活质量具有重要意义。重视急性脑卒中吞咽困难的鉴别和管理具有重要的临床和社会价值[2]。本研究将早期康复护理应用于DAS病人中，探讨其应用效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月～2020年12月我院神经内科收治的ACIS伴DAS患者60例为研究对象，采用随机数字法将其平均分为A、B两组，每组30人。其中A组予常规护理，B组在此基础上予早期康复护理。其中A组，男15例（50.00%），女15例（50.00%），年龄范围57～75岁，平均年龄(67.73±7.17)岁；B组，男18例（60.00%），女12例（40.00%），年龄范围55～73岁，平均年龄(63.93±4.22)岁。两组病人一般资料如年龄、性别、吞咽功能、病程、发病原因、治疗方式等经检验P＞0.05，具有可比性。

入组标准：①首次发病在6小时以内；②有CT或MRI诊断依据，符合ACIS诊断标准；③符合吞咽障碍诊断；④无意识障碍；⑤两组病人知情同意。排除标准：①已有肢体残疾以及认知功能障碍者；②不稳定性躯体疾病及精神障碍者；③合并重要器官恶性疾病者。

1.2 方法 A组予常规护理，进食时，患者的床位抬高45°，半坐，并喂食高纤维、高蛋白和易消化的食物。B组在上述基础上予早期康复护理，患者的临床症状稳定时，在24～72小时内进行干预。具体内容包括：①心理康复护理：由于吞咽困难，患者容易产生负面情绪。护理人员给予患者更多的心理指导和心理安慰，帮助他们调整心理状态，让患者以积极的态度接受和配合吞咽康复训练。医务人员应与患者建立良好的关系，耐心地回答患者的问题，并告诉他们一些成功的病例。护理人员应与患者家属一起与患者沟通，减轻他们的心理负担，帮助其建立对治疗的信心，增强他们对医疗保健提供者的信心。②基础训练：在确认患者病情稳定的情况下，进行基本的呼吸吞咽训练。首先，用冰冷的棉签轻轻触摸患者的咽部，以刺激患者的身体感知。然后指导患者进行吞咽训练。当舌头较弱且没有吞咽反射时，须用纱布包裹舌头以便移动。③摄食训练：营造一个安静的吃饭环境，让患者专注于进食。必须在患者清醒，不疲劳和无痛的情况下进食。吃饭时的位置可让患者保持30°仰卧位，头部弯曲，偏瘫肩部加垫，膝关节下方放置枕头，促进吞咽过程。采用侧卧位，利用重力使食物主要集中在口腔健康侧，减少食物残留在患侧，使吞咽顺利完成。采用坐位，患者坐直，向前倾斜约20°；颈部向前略微弯曲，舌骨肌张力增加，喉部抬起，食物容易进入食道。④食物形式：应根据吞咽困难的程度和阶段选择食物的形状。容易吞咽的食物具有密度均匀，黏度适中，不易松散的特点。此外，还必须考虑到食物的颜色、香味、味道等方面。⑤食物摄入量和速度：每份食物吃太多或太少均不合适。太多会导致吸入或从口腔渗漏。一般来说，从3～4ml开始更合适，然后适当增加。喂食速度不宜过快，应根据患者的具体情况慢慢喂食，以免误吸。让患者彻底咀嚼，使食物顺利通过咽部，检查口腔确认摄入情况，然后进入下一口食物进食。⑥家庭支持：护理人员与家人沟通，指导建立良好的社会和家庭支持系统。患者感受家人的爱和支持，提高治疗依从性，改善他们的消极心理状态。⑦口腔训练：每日定期进行舌头训练，如口内自我舌头活动。指导患者在鼻腔内呼吸，深呼吸，屏气几秒钟，然后发出“啊”声，重复练习几次。对唾液进行吞咽练习。

1.3 观察指标 ①采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）对护理后神经功能进行评定，评分标准为：重度21～42分，中重度15～20分，中度5～14分，轻度1～4分。②采用Barthel指数法对两组自我护理能力进行比较。项目有用厕、大便、小便、进食、穿衣和上下楼梯（10分），洗澡、梳理（5分），以及转移、平地走（15分）。总分值越高则生活的独立性越强，对他人的依赖性越小。③出院时比较两组护理满意度进行比较，采用本院自制调查问卷进行比较。项目包括：服务态度；技术操作；护理主动性；环境满意度等十个方面编制而成。每个项目分为5分至1分。80分以上为满意，80分以下为不满意。问卷的信、效度分别为0.83和0.79。④比较两组护理后吞咽功能，采用洼田试验进行评价：Ⅰ级：1次顺利将水吞下；Ⅱ级：分2次以上将水咽下，无呛咳；Ⅲ级：1次将水咽下，有呛咳；Ⅳ级：分2次以上将水咽下，有呛咳；V级：不能将水全部咽下，呛咳频繁。⑤出院时根据抑郁自评量表（Self-rating depression scale，SDS）和焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）对两组负性情绪进行比较。SDS及SAS量表均含有20个项目，分为4级评分1～4分。评分标准：SDS严重＞72分，中度63～72分，轻度53～62分，无＜53分；SAS严重＞70分，中度60～69分，轻度51～59分，无＜50分。⑥出院时比较两组患者生活质量，采取EORTC QOL-C30调查问卷来进行评分，评分内容包含躯体功能评分等4个项目。每个项目为4个维度。满分为100分，分值高则生存质量佳。

1.4 统计学处理 使用SPSS21.O进行分析。计数资料采用χ2检验；计量资料采用t检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NIHSS评分比较 B组NIHSS评分值（17.17±2.26）分优于A组的（32.35±5.72）分，P＜0.05。

2.2 Barthel指数比较 护理前A、B两组Barthel指数比较：（62.17±6.53）VS（63.22±11.36），未见明显差异；护理后B组（81.25±5.61）分优于A组的（70.26±7.02）分，P＜0.05。

2.3 护理满意度比较 B组护理总满意度为96.67%（29/30）高于A组的70.00%（21/30），P＜0.05。

2.4 吞咽功能比较 护理后B组吞咽功能整体优于A组，P＜0.05。见附表1。

附表1 两组吞咽功能比较[n(%)]

2.5 SDS及SAS评分比较 A组SDS及SAS评分分别为（57.39±5.27）分、（59.43±3.52）分，均高于B组的（46.36±5.25）分、（43.69±3.12）分，P＜0.05。

2.6 EORTC QOL-C30评分比较 A组各项QOL-C30评分均低于B组，P＜0.05。见附表2。

附表2 两组QOL-C30评分比较（分）

3 讨论

ACIS主要是由脑缺血、缺氧、坏死、脑血管障碍或全身血液循环障碍所导致的一种神经内科疾病[3]。吞咽困难是临床ACIS的常见并发症，可导致患者误吸、营养摄入不足、吸入肺炎等，严重者可产生窒息[4]。因此，对DAS患者进行早期康复护理干预非常重要，不仅可以防止下咽部肌肉萎缩，还可以提高患者的进食速度，保证基本的营养需求，进而改善患者的生活质量[5]。

研究显示，早期康复护理可以改善ACIS合并DAS患者的吞咽功能[6]。为了提高我科DAS患者的生活质量，本研究同样应用了早期康复护理方式，当患者的临床症状稳定时，在24～72小时内进行干预，并加强了口腔和吞咽的锻炼，取得了患者家庭的支持。本研究应用早期康复护理的B组患者其出院时的吞咽功能优于A组患者，说明早期康复护理的应用具有明显的效果。并且B组患者的生活质量、护理满意度以及自我护理能力均优于A组，表明早期康复护理的应用符合现代人文护理理念，提高患者的人文生活质量，从而患者的负性情绪减少，可以更好地配合后续的治疗护理工作。

综上所述，早期康复护理在DAS患者中应用可以有效地改善吞咽功能并提高生活质量，有在临床推广应用的价值。