3D-TVS检查在异常子宫出血诊断中的应用价值

郑州市第十五人民医院（450041）肖畅

子宫异常出血（Abnormal uterine bleeding，AUB）是一种常见妇科病症，多发于育龄期妇女，患者常伴有性交后出血、白带增多、经量增多、经期延长等症状，若未及时控制，可继发神经衰弱、贫血等，对女性危害极大[1]。故早期明确AUB病因，实施针对性治疗显得尤为重要。阴道超声是一种无创检查方法，性能优越，根据超声回波反射能反映病变部位、形态、大小，但常规二维阴道超声（2D-TVS）仅能呈现子宫内膜回声、形状，难以准确鉴别宫腔小型病变[2]。而三维阴道超声（3D-TVS）可对宫腔、子宫内膜实施立体成像，直观呈现宫腔结构、病灶形态，有助于临床医师进一步判断病情。本研究回顾性选取我院AUB患者87例，旨在探讨3D-TVS对其诊断符合率的影响。具体报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 回顾性选取2018年10月～2021年2月我院87例AUB患者，其中54例绝经前期，33例绝经后期，年龄25～53岁，平均（39.24±6.58）岁，病程2个月～3年，平均（1.47±0.45）年，体质量指数（BMI）20～27kg/m2，平均（23.65±1.52）kg/m2。

纳入标准：病理组织检查明确为AUB，符合《异常子宫出血诊断与治疗指南》[3]中AUB诊断标准：经量增多（＞术前2倍），经期延长＞8d，阴道不规则流血；孕龄已婚妇女，均有性生活史；无宫颈、外阴、阴道病变。

排除标准：疑似或已知宫颈癌；近3个月流产史、宫腔操作史；合并血液病、免疫系统病、性病、阴道感染、精神性病；合并心、脑、肝、肾等严重疾病。

1.2 方法 仪器：彩色三维超声诊断仪（TOSHIBA公司，Aplio400型），9cv3型阴道三维容积探头，频率6MHz；排空膀胱，平卧位，屈曲双腿，消毒会阴部，耦合剂涂至阴道探头，并套上避孕套，置入阴道，首先行2D-TVS检查，观察子宫、双附件，明确是否存在宫腔病变，若有需确认病变位置、形态、大小、边界、数目、内部回声、周边血流；之后行三维成像，同时呈现子宫、子宫腔内病变互相垂直切面（3个），得到2D-TVS无法显示的冠状面图像，调节X、Y、Z轴，得到最佳图像，观察病变血流。

1.3 观察指标 ①以宫腔镜内膜活检结果为“金标准”，记录2D-TVS、3D-TVS检查结果。②比较2D-TVS、3D-TVS检查符合率。③比较良性、恶性病变患者血流阻力指数（RI）、收缩期峰值流速（PSV）、舒张末期血流速度（EDV）。④分析2D-TVS、3D-TVS声像图特征。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件处理数据，计量资料以（±s）表示、t检验，计数资料以n（%）表示，χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检查结果 宫腔镜内膜活检表明，本组87例AUB患者中5例子宫内膜癌，16例子宫黏膜下肌瘤，35例子宫内膜息肉，31例子宫内膜增生症；2D-TVS检查：5例子宫内膜癌，15例子宫黏膜下肌瘤，38例子宫内膜息肉，29例子宫内膜增生症；3D-TVS检查：5例子宫内膜癌，15例子宫黏膜下肌瘤，35例子宫内膜息肉，32例子宫内膜增生症，见附表1。

附表1 检查结果

2.2 检查符合率 3D-TVS检查符合率95.40%（83/87）高于2D-TVS检查的80.46%（70/87）（χ2=9.152，P=0.003）。

2.3 血流显像结果 良性、恶性患者PSV比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但良性患者RI高于恶性患者，EDV低于恶性患者（P＜0.05），见附表2。

附表2 血流显像结果（±s）

附表2 血流显像结果（±s）

病变性质 n PSV（cm/s） EDV（cm/s） RI良性 82 26.38±4.16 8.31±2.04 0.67±0.06恶性 5 27.45±4.89 14.78±3.12 0.30±0.04 t 0.553 6.678 13.566 P 0.581 ＜0.001 ＜0.001

2.4 声像图特征 ①子宫内膜息肉：2D-TVS可见宫腔不均质强回声团，水滴状，轮廓清晰，基底窄，内膜形状规则；3D-TVS成像能清晰呈现子宫矢状面、冠状面、横切面泪滴状，内膜边界规则，强回声团突向宫腔，且能鉴别单发、多发息肉，探及肿块中血流信号（星点状）。②子宫黏膜下肌瘤：3D-TVS能同时经冠状面、矢状面、横切面呈现宫腔低回声团（球形），边界清楚，且能呈现肌瘤轮廓，蒂形态、连接部位；2D-TVS主要表现为中、低回声团块（圆形），宫腔线从直线转变成弧形。③子宫内膜增生症：子宫内膜厚度可达28mm，3D-TVS能充分呈现子宫内膜全貌，冠状面表现为清晰三角形轮廓，图像更加形象、直观，边界光滑、清楚；2D-TVS矢状面内膜边界清晰，对称性增厚，无法充分呈现整体内膜结构。④子宫内膜癌：2D-TVS可见子宫内不均质团块样高回声，回声杂乱，弥漫性内膜增厚，宫腔线紊乱，肌层、内膜分界模糊，内膜基底层点状血流信号，侵犯肌层时，局部肌层血流丰富；3D-TVS主要表现为弥漫性内膜增厚，不均匀内回声，肌层、内膜分界欠清，且内膜边缘不整齐，侵犯肌层时，血流信号丰富，血管走形紊乱，“珊瑚状”或“毛球状”。

3 讨论

AUB是最常见妇科门诊疾病，病因复杂，一般由宫腔异物、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜增生等良性病变引起，但亦有少数患者可能因子宫内膜癌所致，有报道显示，子宫内膜癌在阴道出血（绝经后）病因中占比约为10%[4]。因此针对AUB，临床需尽早明确病因，从而实施针对性治疗。

宫腔镜内膜活检是AUB诊断金标准，可为临床诊治提供准确依据，但其属于有创检查，不适宜早期病因筛查。阴道超声是一种无创检查方法，操作简便、价格经济，且无需充盈膀胱，已得到临床普遍认可，能对AUB进行初筛。然而常规2D-TVS对宫腔内较小占位性病变敏感度较低，难以区分病变、宫腔线，AUB检查中特异度较低[5]。而3D-TVS使用高频探头，能同时呈现相互垂直的3个子宫切面，得到2D-TVS难以观察的冠状面图像，准确反映内膜形状及宫腔、子宫病变关系，多层次、多角度显示子宫壁、内膜情况[6]；此外，针对小型宫腔内病变，能经X、Y、Z轴多角度观察，且三维成像更加直观、清晰、立体，空间关系明确，有利于判断病变范围、形态、大小、位置，弥补2D-TVS易遗漏小型病变不足，从而提高诊断准确度[7]。本研究显示，3D-TVS检查符合率95.40%高于2D-TVS检查的80.46%（P＜0.05），可见相较于2D-TVS，3D-TVS能进一步提高AUB诊断符合率。分析原因在于3D-TVS能全方位呈现内膜病变，经不同方向旋转可充分揭示其来源，良好显示冠状面宫腔形态、病变位置、宫腔线连续性，极大弥补2D-TVS图像不足。故能提升诊断符合率。此外本研究显示，良性病变RI较恶性病变高，EDV较恶性病变低（P＜0.05），表明3D-TVS检查可为临床评估病变性质提供可靠依据。

综上所述，3D-TVS检查对AUB诊断符合率较高，能准确反映病因、病变性质，可为临床诊治提供可靠依据。