基层医院心血管系统疾病中西药联用的现状与思考

北京大学第三医院延庆医院（102100）王琚丽 纪永军 李慧民 陈春利 杨利娟 吴亚敏

心血管疾病是一系列涉及循环系统疾病的总称，是全球范围内造成死亡的首位疾病[1]。基层常见的心血管系统疾病包括高血压、冠心病、心绞痛、高血脂、心律失常、心力衰竭等，其治疗和预防过程中常需要多靶点用药[2]。习近平在北京考察新冠肺炎防控科研攻关工作时强调：坚持中西医结合、中西药并用[3]。中药具有多成分、多靶点、持久温和的作用特点，合理的中西药联用可以起到增效减毒的作用，而不合理联用不但影响疗效，还会增加不良反应[4]。心血管系统疾病作为基层医院的常见病，中西药联用的合理与否直接影响患者健康甚至生命安全。本文旨通过真实的医疗数据，分析中西药合用情况，旨在对中西药的合理使用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 通过北京市处方点评系统，随机抽取延庆区大榆树、大庄科、旧县、南菜园、沈家营、四海、乡营乡、延庆镇、永宁镇、张山营10家社区卫生服务中心2019年10月～2020年6月的13292张年龄在25～95岁处方以及通过延庆区医院HIS系统抽取心血管内科病历，排除院内死亡、精神问题病历，共纳入主要诊断为冠心病的197份住院患者病历，统计分析其住院期间联用中药情况。

1.2 方法 采用回顾性统计方法，利用软件Excel2007进行统计分析。

2 结果

2.1 一般情况 抽取的13292张处方中，男女处方分别为6808张、6484张，分别占处方总数的48.78%、51.22%。心血管系统疾病的处方5005张，占处方总数的37.65%，中西联用的处方数为1723张，占处方总数和心血管系统处方总数的12.96%和34.83%。中西药联用处方中，男女患者843张、880张，分别占处方总数的16.84%、17.58%，高血压及其合并其他疾病的中西药联用1048张，占中西药联用处方的60.82%。

2.2 心血管系统疾病联用中药情况 不同年龄段，中西药联用情况不同，50～59岁、60～69岁、70～79岁中西药联用处方数分别为432张、628张、348张，分别占处方总数的25.07%、36.45%、20.20%，50～79岁中西药联用的处方数占中西药联用处方总数的81.72%。其中60～69岁是中西药联用最多的年龄段。联用中药种类依次是清热剂、祛瘀剂、治风剂、开窍剂、补益剂、外用膏剂等，联用药品名称、频次种类见附表1。

附表1 心血管系统联用中药品名称、种类及频次

2.3 心血管系统住院患者联用中药情况

2.3.1 住院患者联用中药基本情况分析 住院患者197人，30～39岁的患者有8人，占4.06%；40～49岁人数有8人，占总人数4.06%；50～59岁病人数34人，占总人数17.26%；60～69岁人数53人，占总人数26.90%；70～79岁人数为53人，占总人数26.90%；80～89岁有39人，占总人数19.80%；90～94岁2人，占总人数1.02%。60岁以上住院期间合用中药的人数占合用中药总人数的比例为74.62%。

2.3.2 住院期间联用中药种类、名称及人数 住院期间联用中药种类依次是活血化瘀剂、润肠通便剂、消肿利水剂、祛痰止咳平喘剂、消食导滞。活血化瘀药中，主要联用药物为丹红注射液、芪苈强心胶囊、银杏蜜环口服液；润肠通便类药主要联用药物依次包括芪容润肠口服液、蓖麻油、便通胶囊；利水消肿剂主要联用尿毒清胶囊、黄葵胶囊；祛痰止咳剂中，强力枇杷露、复方鲜竹沥口服液、苏黄止咳胶囊；消食导滞剂中四磨汤口服液与西药联用的较多。见附表2。

附表2 住院期间患者联用中药种类、名称及人数

2.4 联用含毒性饮片中药情况分析 基层医院心血管系统疾病联用有含毒中药饮片中成药种类包括11种，其中联用频次依次为牛黄清心丸、藿香正气水、牛黄上清丸（胶囊）等，联用总频次为202次，处方数占中西药联用处方总数的11.72%。具体名称及频次详见附表3。

附表3 联用含毒性饮片中药材名称、频次及含毒性成分

2.5 基层医院心血管系统与中药联用较多的西药品种 通过分析1723张中西药联用的处方，按照使用种类和频次排序，基层医院心血管系统药物种类包括：调血脂药物、抗血小板、抗高血压、扩张血管、调节血糖、抑制胃酸分泌5类药品，包括33个品种，具体情况见附表4。

附表4 心血管系统中西药联用处方中常用西药种类及名称

3 讨论

3.1 心血管系统中西药联用的优势 通过分析可知，高血压及合并其他疾病的中西药联用处方1048张，占中西药联用处方的60.82%。有研究表明[5][6][7]：中药在改善症状、提高生活质量、减小脉压差、减少血管病、降低西药用量等方面具有一定优势，基层医院高血压中西药联用处方数较多的原因笔者认为与中西药联用标本兼治的优势分不开。朴元林认为[8]，总体来说，中西药联用治疗心血管疾病有效，中西药合用的疗效优于单用西药治疗。因此合理的中西药联用有助于增加疗效、减轻不良反应、缩短疗程、减少西药用量。

3.2 基层医院老年人中西药联用情况 从以上分析可知，基层医院心血管系统中60～69岁是中西药联用最多的年龄段。这可能与老年人身体机能低下，罹患多种慢性病有关[9]。但是由于老年人在机体的生理、病理，以及对药物反应性等方面的特征，老年患者临床合理的中西药联合应用显得尤为重要。基层医院医生多为全科医生，对中西药的药物的药理、药效、成分、毒副作用、相互作用等并未有所充分的了解，在临床使用中西药联用的过程中存在诸多的问题。

3.2.1 药物联用存在相互作用，加重不良反应 在联用中发现含黄酮类的中药如复方丹参片（滴丸）、银杏叶片等与阿司匹林、华法林或氯吡格雷合用，由于银杏叶所含的黄酮苷能够扩张动脉，增加血流量，抑制血小板激活因子（PAF）[10]，这有可能增加出血和淤伤的危险，特别是老年人由于衰老的组织器官与疾病并存，组织对药物的耐受性大大降低，极易导致不良反应。藿香正气水含有生半夏和乙醇，乙醇含量在45%～50%之间[11]，不建议体质较弱或者有胃肠道疾病的老年人服用。乙醇可与多种药物会产生相互作用，如他汀类药物、降压类药物等。所以服药较多的老年人尽量不选用藿香正气水，而在临床中，藿香正气水联用较多。这样会进一步加重药物的不良反应。此外本身没有肾毒性成分的中成药如六味地黄丸等因其含有有机酸在与阿司匹林、利血平等药物联合使用时导致肾脏排泄减少，可引起肾毒性，临床选用时应慎重[12]。

3.2.2 重复用药，加重诱发不良反应 由于老年人的靶器官或细胞的敏感性增强，使他们对药物的反应比年轻人强烈。麝香保心丸、六神丸中所含蟾酥的基本化学结构与强心甙相似，故具有与强心甙类药物地高辛相似的强心作用，联用势必会造成相同或相似功效的累加，产生拟似效应，诱发强心甙中毒，出现频发性早搏等心律失常等不良反应[13]。

3.3 基层医院含毒性饮片中成药的使用 从以上分析可知，联用含毒性饮片中成药的处方数占中西药联用处方总数的11.72%，毒性饮片大多性质强烈，作用峻猛。长时间、超剂量使用或多种中成药联合应用易造成中毒或不良反应[14]。心血管系统联用的中成药中含有朱砂和雄黄的有5种药品，占联用药品种类的45.45%。研究表明：雄黄入药毒性的大小与其剂量、摄入时间长短、给药途径和砷的化合物有关[15]。郭景仙等发现[16]：牛黄解毒片与安脑丸合用每日常规用量雄黄的用量就达到了1.075g，超过1日极量（0.05～0.1g）10倍，不良反应可能会大大增加。而在临床实际中，两药联用是常见的现象。马钱子使用监护特点中提示[17]：高血压和心脏病患者慎用。因此心血管系统疾病患者，尤其是老年患者应尽量避免联用含有马钱子的痹祺胶囊。

3.4 中西药联用中常用西药的使用 基层医院西药使用的品种数有一定规律性和局限性。以调血脂类药物为例，联用频次最多的是阿托伐他汀，阿托伐他汀由细胞色素P450 3A4代谢。尤其是多药联用时，许多药物代谢都需要P450 3A4，临床使用中可以选择其他类的他汀类药物。又如研究表明[18]，与中等强度的阿托伐他汀和瑞舒伐他汀治疗急性心肌梗死患者相比，中等强度匹伐他汀治疗与较低新发糖尿病发生率相关。基于药品品种的规律性和局限性，基层医院医生更要熟悉每一类药物的特点，根据不同患者的特征去选择药物，尤其是多药联用时应清楚每一个药物的特点。依据基层医院使用西药的品种、种类，制定中西药联用使用的策略，针对每一个药物逐个分析，注意联合用药配伍禁忌，不良反应发生情况，选择正确的用法和用量。例如：阿司匹林肠溶片应该空腹服药，否则容易发生出血的不良反应，联用其他药物是消化道出血的高危因素。

4 结论

中西药联用作为心血管系统疾病的临床用药特征之一，是我国最大的医疗现实和临床问题[19]，近期目标是更好的治疗效果或更低的不良反应风险，中期目标是患者整体病情改善或综合生命质量的提高，而远期目标则来自于继承汇通医学或发展整合医学的需要。作为基层医院更需要关注中西药联用的规律及不良反应，尤其是关注老年人的中西药联用情况及有毒中成药的中西药联用的情况，减少不良反应，使中西药联用更加安全、有效、经济。