面向失能老人的治理：基于场域转换的视角

2021-08-06李丹侯森

党政研究 2021年4期

关键词：治理

李丹侯森

〔摘要〕中国现有4000万失能半失能老人，如何满足失能老人的照护需求，提升其生活质量，不仅是我国应对人口老龄化进程中的难点与痛点，也是重要的社会治理问题。本文從场域转换这一微观视角出发，以失能老人为中心，考察了家庭与机构养老场域存在的差异，揭示了机构养老的社会心理机制，发现由家庭到机构转换引致的失能老人黏连与剥离、主人与客人、私人与公共三组矛盾，提出了家庭、机构及社区的整合治理对策：机构嵌入社区、健康赋权、保护老人的私人空间以及摒除对失能的偏见与歧视，以期实现失能老人在机构中的善养。

〔关键词〕失能老人;养老场域;惯习;社会心理机制;治理

〔中图分类号〕D632.1 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕2095-8048-（2021）04-0104-08

一、问题提出

中共中央、国务院发布的《国家积极应对人口老龄化中长期规划》提出了“健全以居家为基础、社区为依托、机构充分发展、医养有机结合的多层次养老服务体系”，明确将机构养老定位由“补充”转变成“充分发展”，并要求扶持引导养老机构聚焦失能失智老年人长期照护。〔1〕根据全国老龄办发布的第四次中国城乡老年人生活状况调查结果，至2018年底我国失能半失能老人约4000万，在传统的家庭照护模式难以为继的背景下，社会化的机构照护日益成为失能老人家庭的“刚性需求”。然而从供给侧看，这种庞大的刚性需求并没有得到完全的满足——仅有9.69%的失能老人由养老机构护理人员或保姆照料，家庭仍然承担着90%以上的照护供给，并面临子女照料缺失、配偶照料艰辛的困境（王震〔2〕，2018;唐敏〔3〕，2018;李彦洁等〔4〕，2017）。我国现阶段提出“机构充分发展”的政策目标，正是在于积极推动机构的专业化服务及资源优势能够引领、指导、管理并融入社区居家照护中，形成居家社区机构融合发展的养老服务治理体系，进而解决好失能失智老人的养老问题。

目前针对养老服务的研究多单独聚焦于家庭、社区或机构养老场域，并取得丰硕的研究成果。在机构养老方面，文献多集中在以下两个方面。第一，关注选择机构养老的影响因素。比如有学者提出对于丧失或部分丧失生活自理能力的失能半失能老人、患病需要长期医疗护理的老年人来说，应选择机构养老。〔5〕还有学者探讨了失能老人机构养老的主观意愿及养老偏好（肖云、随淑敏〔6〕，2017;王莉莉〔7〕，2014;张文娟、魏蒙〔8〕，2014）。第二，综合分析机构内失能老人需求及生活状况。如对于机构养老的失能老人护理需求的研究（肖云、汤小燕〔9〕，2015;景跃军、李元〔10〕，2014;王黎等〔11〕，2014）;对于失能老人生活质量、满意度、抑郁程度以及养老机构整体状况等方面的研究（青连斌〔12〕，2017;李运等〔13〕，2019;陈娜、袁妮〔14〕，2018;唐钧〔15〕，2015;严运楼等〔16〕，2018）。上述成果为我们提供了机构照护养老状况的总体图景，然而遗憾的是鲜有研究揭示机构内老人需求未满足或生活满意度不高的微观社会心理机制，其结果则表现为割裂了个体与结构、主观与客观的互动关系。

失能老人作为能动性主体，是家庭和机构联结的纽带。失能老人养老场域的选择由家庭转移到机构，实质上是将家庭中惯有的行为、心理模式带入到机构中，并在机构中对惯有行为、心理模式不断调整以适应新环境，调适的结果决定了在机构中养老的满意度，也是衡量是否实现“老有善养”的最终标尺。所以说，机构不仅仅是老人身体的照护之所，也是心理安抚之地;进一步讲，机构应当建成如家庭一般老年人的生活、精神家园，成为养生、安心之所在，实现所谓的“机构养老居家化”〔17〕。由此，我们需要追问并厘清以下几个问题：家庭和机构对于失能老人差异何在？带着家庭“影子”的失能老人与机构如何互动并导致了哪些不适应？如何治理以提高老人生活质量？本文将引入布迪厄的场域理论，关注失能老人个体与家庭、机构之间的互动关系，从老人由家庭向机构养老的场域转换入手，探讨机构养老的微观社会心理机制，从而为构建多元主体共治的养老服务体系提供理论依据，为实现机构内的老有善养提供实践进路。

二、理论工具

场域理论在皮埃尔·布迪厄（Pierre Bourdieu）宏大的思想体系中占据了重要地位。布迪厄认为，一个场域可以被定义为在各种位置之间存在的客观关系的一个网络，或一个构型〔18〕，是按照行动者特定逻辑设立的，是行动者参与社会活动的主要场所。布迪厄的场域不是一种对社会的单纯的空间分割，而是指有一定文化特征因素在其中作用的相对独立的具有社会性的“场域”，主观性的东西已经被包含进去。〔19〕根据布迪厄对于场域概念的界定，笔者在下文所建构的家庭场域、机构场域，不仅仅是指失能老人生活的大小明确的物理空间，还包括失能老人与家庭成员、养老机构成员相处的氛围以及各个成员之间建立起来的关系网络。布迪厄场域理论另一个核心的概念是惯习。惯习不同于习惯，它“是深刻地存在于性情倾向系统中的、作为一种技艺存在的生成性能力，是完完全全从实践操持的意义上来讲的，尤其是把它看作某种创造性艺术”〔20〕。惯习来源于行动者早期的社会化经历，能够有所限制地自由地制造思想、感知、表达、行为、情绪等产品。

场域理论适用于分析失能老人机构养老治理问题，从而消除主、客观二元对立及主体与结构的割裂。场域并不是完全客观的、结构的，场域的形成穿插着人的主观实践因素。而惯习的形成也同样糅合了个体的主观成分和场域的客观因素。也正是场域与惯习共有的客观性和主观性将场域和惯习统一起来，实现了结构和个体的统一。由此推论，失能老人惯习既存有老人个体的主观意识，又保留了家庭场域特有的客观烙印。失能老人从家庭场域进入机构场域后，面临着新的场域和原有惯习之间的相互较量，以判断彼此之间是否适配。因此有必要将失能老人机构养老问题置于场域理论视野中，进而将失能老人个体的主客观与家庭、机构的主客观统一起来，以消除原有的二元对立，从而更精准地把握失能老人内在的“未被表述”出来的本质需求，确定机构与失能老人需求之间的潜在差距，为实现老有善养提供一种新思路。

三、治理切口：场域的差异和惯习的脱节

布迪厄认为惯习与新的场域相遇，会出现三种不同的情况。第一种情况是，新的境遇（环境、机遇和限制）与惯习最初被内化的環境十分相似，惯习就会比较顺利地进行社会再生产。第二种情况是，新的环境与最初被内化的环境之间的差别不大，惯习也会随之调整。第三种情况是，新的环境与最初被内化的环境有显著的不同，惯习与场域之间就会出现“不合拍”或“脱节”现象。而失能老人惯习与机构场域的脱节会导致失能老人的不适应、反抗、焦虑和机构养老满意度降低。那么失能老人惯习与机构场域是否脱节？脱节的表现形式是什么？这是解决不同场域养老治理问题的核心切口。

判断失能老人惯习与机构场域是否脱节，首先是要明确家庭养老场域和机构场域存在何种差异。机构场域本身是经济场域的附庸，其核心资本是经济资本，从本质上来说养老机构场域是依靠以照护服务买卖为要务的行动者之间的经济关系来维持的。付费是失能老人进入机构场域的主要手段，是一种门槛或者说是分离器，一方面将有意愿但是却交不起费的失能老人阻止在外，另一方面进入场域的失能老人又以缴费的多寡享受优劣不等的服务，比如房间的大小、居住人数、环境优劣、照护等级等项目。家庭场域的维持则依靠的是行动者之间的亲密情感关系，亲密意味着行动者彼此间的熟识、信任与照料，情感则是在婚姻、血缘还是基于各种资源和照护的亲密关系中穿插的关键主线。家庭的核心资本是情感资本，而经济资本只是他们实现情感寄托的一种工具。经济支持对于家庭关系的存续与发展是必要的支撑部分，但即使家庭成员不从事经济生产活动，没有相应的收入来源，甚至身体条件不足于自理时，家庭成员还是要负担起照护责任，家庭之间的关系也不会因此断裂。

由于家庭场域和机构场域存在显著差异，因此可以推断失能老人由家庭场域进入机构场域会出现布迪厄所说的第三种情况，即惯习与场域的脱节。这种脱节现象具体可体现为如下三种情形。

（一）黏连与剥离：两种矛盾的交织

失能老人初入机构场域所表现的惯习脱节现象，其实是原有惯习与新入场域之间的矛盾。在此讨论黏连与剥离的矛盾只是其中之一，并且该矛盾有显性和隐性两个层面。

首先是显性矛盾，即机构物理空间的剥离和失能老人期望与家庭黏连的矛盾。家庭在老年人的生活中有举足轻重的作用，家庭不仅为老年人的生活提供物质支持，更是老年人情感寄托的场所，是老年人与家庭成员联系的最主要场域。费孝通先生认为中国乡土社会的人际关系是同心圆状的差序格局网络，亲属关系是距离圆心最近的一种关系。〔21〕并且，随着老年人在社会中其他角色的弱化，他们对于家庭的亲密关系越来越重视，儿孙满堂、承欢膝下是大多数老年人的期望。我国老年人仍然主要依靠儿女养老，在思想上仍然存在“养儿防老”的传统观念。然而对于失能老人来说，居家养老却存在困境。一方面，家庭的经济、服务提供功能或存在弱化现象〔22〕。另一方面，由于自理功能的部分或全部丧失，家庭成员必须付出巨大的成本来照料老人，相比于经济压力，照料失能老人带来的精力上的损耗更让家庭成员无力承受，因而选择机构养老照护日益成为迫不得已的“刚需”。虽然机构能让家庭成员从繁重的照料中解脱出来，且能给失能老人更专业、细致的照护，但是另一方面，机构天然的空间隔离也拉远了原有家庭间亲密的代际关系，血缘亲属对于失能老人的情感支持也因由空间转换带来的开放性式微和封闭性增强而变得越来越薄弱。

其次是隐性矛盾。即失能老人自己主动的剥离与机构推动黏连之间的矛盾。对于失能老人来说他们又不总是被动的，住进机构的他们也能发挥自己的主动性，借助手机——打电话来实现自身与家庭的黏连。在调研过程中老人会用“我打个电话（子女）就来了”来回应“子女多久来看你”这样的提问。但笔者追问他们给子女打电话的频度时，老人则以“子女忙”“自己没有事”“在这里挺好”等作为“不打电话”的理由。“打电话就来”是作为子女的责任，是老人感觉自己与家庭仍然关联的一种方式，抑或是子女赋予给老人的“契约权力”，延续着老人自己在家庭中家长地位的体验，但这种权力很少由住进机构的老人行使。这是失能老人和家庭的主动剥离。随着现代化进程的加快，传统孝道文化的没落，老人不再享有经验上的威望，逐渐偏离了家庭的中心地位，对于家庭事务越来越丧失话语权。特别是失能老人，在不给家庭做贡献的同时，还需要消耗家庭大量资源。由身体困境带来的巨大反差不仅会给他们带来沉重的心理负担，还诱使他们做出边缘化选择。机构便是他们的选择之一。然而一旦进入机构，失能老人与家庭的距离则进一步拉大，被边缘化的认知进一步加深，导致失能老人即使知道自己拥有“打电话子女就来”的权力，但也不行使。矛盾就在于机构对失能老人在长期老化过程中形成的与家庭场域主动剥离的性情倾向是持反对态度的。机构会主动开展各种活动、动用相关资源来支持老人与家庭的黏连，阻止老人与家庭的剥离，因为这种状态通常会对老年人的身心健康产生不利影响，增加老年人日常活动能力受损和精神不适的风险。

（二）主人与客人：角色地位的落差

虽然目前关于现代化和家庭代际关系变迁的讨论很多，但并没有达成一致的意见。大多数学者认为，伴随着现代化进程的加快，老年人在家庭中的权力和地位已日渐衰落，父母身份已经“非神圣化”〔23〕，甚至老年人在家庭中“保姆化”，即老年人承担大多数家务责任而放弃了大部分的决策权〔24〕。在上文也提及老人在家庭中地位由中心到边缘的嬗变，但是这种嬗变发生在家庭场域中的核心血缘圈层，是一种相对的变化。在家庭场域中老人的地位虽然没落了，甚至被年轻一代排挤在重大事件决定和管理范畴之外，把老年人标签为“落后”“没文化”“老掉牙”，对他们的观点嗤之以鼻，但老人终归是这个家庭的主人之一，其在处理家庭关系中被赋予的仍然是主人角色，并没有将其冠以“外人”隔离起来。这种“主人翁”惯习是在家庭生活的数十年中形成的。少幼时期与家庭的融入并建立起来的信任，是“主人翁”意识的萌芽;青壮时期占据家庭场域中的优势位置，导致这种观念沉淀至骨子里;暮年时期，家庭主人意识受到崛起的青年一代的威胁，但它在面临着隐退和衰弱风险的同时，也会有所抗拒。现在越来越多的老人选择独居，一方面是为了规避与子女生活带来的摩擦、麻烦;另一方面也是出于被排斥的敏感，为了维持其原有的家庭地位做出的无奈选择。

然而，家庭场域中形塑的“主人翁”惯习却无法在机构场域得到再生产。机构场域突出的是市场原则，是买卖关系的体现，追求双方处于平等地位的等价、自由交换。正如顾客去商店买东西：出让经济资本，获得商品的使用价值，顾客并不会因为购买一两件商品而宣称拥有商店的所有权，成为商店的主人。虽然很多机构宣传让住进来的失能老人享受“回家般的温馨”，这更多的像是商家服务上的包装，目的是让老人的体验更好。“铁打的机构流水的老人”，入住人员的高流动性，从一定程度上来说也不可能营造出家庭的氛围。此外，失能老人是高风险群体，高风险意味着高死亡。尽管机构总是刻意避免让临终的老人在院内去世，甚至“殡仪馆的车也要从后门走”，但同伴突然地杳无音信，不免让老人产生联想，这种带有死亡暗示的联想，不仅不会让住进来的老人有家的归属感，反而让他们觉得机构就是自己生命的“最后一站”。

从家庭到机构，失能老人的角色由主人变成了过客，这意味着在家庭中构建的“主人意识”，也将受到新入场域的“客人意识”的冲击：床位数量补贴的政策方式，变相激励机构多建多人间，那么不合脾气的室友就不得不将就;出行不再那么随意，取而代之的是签订协议，履行请假手续;饮食也变成了利于消化的“老年餐”，无法依据自己的喜好对一日三餐进行荤素搭配;家庭中处尊居显的“老来宝”，不再享有发布命令的特权，更有甚者摔倒后只因不熟悉、怕麻烦而怯于呼救，倒在地上整整一夜。这种由角色变迁带来的不适应，其实质是原有惯习与新入场域之间的不匹配。

（三）私人与公共：隐私保护的困境

人与人之间的空间关系可以表现为相互排斥、相互重叠的关系。相互排斥的是私人空间。〔25〕人是具有思想的人，隐晦的伦理心理、天然的自尊情感、朴素的公私观念以及内心独处的欲望驱动构建自我的私人空间，来实现“欲求的隐私状态”〔26〕。人们划地而居，建立家庭，从物理空间上将自我与外界隔离，并产生了不同的关系模式和行动逻辑。构建家庭，将自我事务隔离于公众或他人眼光的行为，从本质上可被看作对隐私的追求。家庭是私人空间的中心，是实现人们隐私诉求的最佳场域。在中国的人际关系中，往往也是以家庭为中心呈现所谓的“差序格局”，并据此来选择私人空间的开放程度。因为有了家庭作为隐私的屏障，人们在家的开放程度最大，最能达到“欲求的隐私状态”与“实现的隐私状态”的平衡。这就从私人空间的角度上，解释了老年人为什么愿意选择在家养老。对于主动选择机构养老的老年人来说往往也是处于独立的需要，他们不再从传统的道义责任角度考虑自身的养老问题，也不再将自身的幸福感依托于家人，而是主动寻求个人生活的独立自主〔27〕。对于被动选择的老年人来说，自身就没有放弃对于家庭中私人空间的追求，并带着这种特有的隐私惯习进入到机构场域。

与作为私人空间的家庭不同，机构是相互重叠的公共空间，在这种群居的环境中对失能老人隐私的保护就显得非常困难。老人入住机构需要填写各种信息表格，需要对经济能力、失能水平进行评估，这暴露了老人的经济隐私、健康隐私。因为失能老人是高风险群体，机构必须对其亲属子女有所了解，这涉及对失能老人家人的隐私。由于机能的损伤，在进行日常照护服务时，失能老人与护理人员不得不进行肢体上的接触，洗澡、如厕、穿衣、脱衣等行为会让老人最私密的身体部位暴露在护理人员的眼中，触及老人生理和身体隐私。社会工作者、志愿者或是护理人员在为老人提供精神慰藉服务时，又会牵扯到失能老人性格、爱好、人生态度、思想观念、过往经历等方面的隐私。失能老人的私人空间也受到了极大压缩，个人空间范围往往仅剩勉强容得下身躯的床铺和堆满杂物的柜子、背包。此外，在保护与被保护、给予与被给予的关系下，护理人员对于失能老人来说始终处于一种无法违背的优势地位，这就意味着护理人员侵入失能老人的隐私空间、获取隐私信息存在某种合理性，失能老人的私人生活也就变成了他人可以随意出入的公共绿地。

根据马斯洛的需要层次理论，人的尊重与自我实现需要属于高层次需要。而自尊需要和个人的隐私权利紧密联系。哥德金认为，“决定公众可以知道多少个人事务的权利”是个人与生俱来的权利。这项权利是“个人尊严”发生和保存的要件。〔28〕也就是说，抛开隐私权利来宣扬失能老人的养老尊严是可笑的，保护隐私就是维护老人的尊严。但我们总是经验性地认为，在保障基本生存面前，其他的一切都要靠后，似乎住进机构的代价就包括失能老人对于隐私的让渡。机构既很难维护失能老人的隐私，又缺乏维护这种隐私的意识，那么失能老人在家庭中形成的特有的隐私惯习，在机构中就难以延续。这种脱节不可避免地挫伤老人的自尊，进而产生马斯洛所说的“精神疾病”——失败即无能力达到的精神健康状态。〔29〕

四、治理路径：惯习与场域的调适

惯习与场域之间的“不合拍”是暂时的。这是因为惯习具有一定的稳定性，但并不是恒久不变的。惯习会内化新的客观对象，使惯习与新的场域之间的关系由不适合变得适合。然而惯习内化客观对象的方式、过程以及内化的结果却大有差异。内化可能是主动或被动的、平和或是曲折的、温柔的或是暴力的。對失能老人的惯习与机构场域进行调适，目的就是使这个适应周期变短，速率加快，过程柔和。

（一）将机构嵌入社区

“嵌入式”养老服务模式是机构养老和社区居家养老两种模式的补充和整合。〔30〕这种开在家门口的机构规模小、易推广、管理简单，具有明显的情感优势和地缘优势。“嵌入式”机构一般开设在社区内部，或是社区周边，没有离开失能老人熟悉的环境和人际关系，满足了失能老人在地养老的需要，也降低了失能老人入住机构的适应难度。嵌入社区的机构，离家近，方便失能老人“常回家看看”，子女也有更多的机会去看望父母，带给失能老人更多的亲情慰藉。 “嵌入式”养老较之机构养老有更弱的隔离感，一定程度上顺延了失能老人对家庭黏连的惯习。虽然该养老模式目前面临着社区空间不足、政策规划不完善、经验准备不充分、 “邻避现象”等问题，但仍很好契合了失能半失能老人特殊的多元化照护需求，是解决目前养老困境的有效路径之一。

（二）充分的健康赋权

有学者将健康赋权定义为患者积极开发和利用知识与能力，培养信心，获得自我发展与自我满足，提升自我意识感和自我效能感，从而控制疾病、管理生活和促进健康的过程。〔31〕机构要开展健康赋权教育，激发失能老人内心的潜力，营造可以让失能老人倾诉自己需求和不满的氛围，通过开展“老年会议”等多种形式，让失能老人有渠道把真正想说的话说出来。护工在护理实践中要承认老人的自我照护能力，尊重失能老人的意愿，鼓励失能老人获取健康知识，对于老人积极的行为要及时给予肯定反馈，打消他们“累赘”“负担”的消极观念。家人要理解支持，积极提供相关资源，参与到互动过程中来。研究表明健康赋权提升了老年人的独立自主性，增强了其尊严感、社会存在感，改善了其生活质量，使老年人更加有话语权、选择权，更像一个健全的“社会人”。这些举措无疑会提升失能老人与机构的融合度，增强失能老人对于机构的归属感，提升其“主人翁意识”，进而能有效减轻“主人”角色到“客人”角色的落差。

（三）适度保护失能老人的私人空间

居所，是灵魂的安养之地，马虎不得。我们在不断强调老人生存重要性的时候，是否忽略了他们精神的价值需求呢？在大力倡导以人为本的社会中，“人”不仅仅是指人的身体，或是人专有的财富，还要关注人的内心“思想、情绪和感受”以及“个人不可侵犯的人格”。机构中的失能老人当然也有其独立、不愿意被他人侵犯的精神世界，在这片只属于自己的天空中，他们可以摘下伪装的面具、安抚疲惫的心灵、放松紧张的情绪，一切都可以按照自己的本性来安排，只有获得这样的精神世界，失能老人才能获取真正的人格上的尊严。从现状来看，机构对于失能老人隐私空间的保护观念及措施都还很薄弱，机构也往往出于安全考量，利用自身的地位优势，对于失能老人的隐私空间进行过度的干预和管制，失能老人的隐私期望往往也遭到了否定。因此机构应考虑对失能老人私人空间的适度安排及保护。

（四）摒除对失能的偏见与歧视

目前社会上还普遍存在着对“失能”的偏见或歧视。在整个社会场域——“元场域”中对于“失能老人”已经形成某种刻板的负面印象，比如无用、乖戾、负担等。相关数据显示，在我国失能老人总规模中，轻度失能老人占比为84.3%;中度失能老人占比5.1%，重度失能老人占比10.6%。〔32〕诚如古罗马哲学家西塞罗所说，“老年人的优势不是体力、活动或身体的灵活性，而是深思熟虑，性格与意见的表达。这些品质与能力不但没有随年老而丧失，而是益发增强了”〔33〕。因此我们不能也不应该将失能老人看作社会的负资产，而应更多地学会尊重并欣赏他们丰富的人生阅历、坚韧的意志和毅力以及智慧的意见表达。从宏观层面而言，只有改变社会中对失能老人的偏见或歧视，也即是惯习，才能让失能老人获得更多的社会支持与关爱，也更有助于他们的康复。从微观而言，个人只有在早期的社会化中消除对于失能老人偏见的惯习，才能在自己步入老年期后更淡定从容地应对失能的风险。

五、结语

世界卫生组织在《建立老年人长期照顾政策的国际共识》（2000）中提出，“长期照顾是由非正式提供照顾者和/或专业人员开展的活动系统，以确保缺乏完全自理能力的人能根据个人的优先选择保持最高可能的生活质量，并享有最大可能的独立、自主、参与、个人充实和人类尊严”〔34〕。面对我国日益深度老龄化、高龄化进程，失能老人规模将持续扩大。如何构建有效的老龄社会治理体系，特别是面向失能老人的治理方案，是当下严峻的社会治理课题，也是未来长期的挑战。家庭、社区与机构融合发展，多元主体互动，场域优势互补，在满足老人安全健康需求的同时，深度关照老人未被满足的心理与精神需求，是确保老人生命尊严的必由路径，也是实现马克思提出的“人的自由与全面发展”的应有之义。

〔参考文献〕

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