小儿经腹肠系膜间隙入路腹腔镜下肾盂成形术的疗效观察*

张立元，杨捷，景琐世，常鹏程，张小康，郑铎，剡锐

（兰州大学第一医院泌尿二科，甘肃兰州730000）

肾盂输尿管连接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）为小儿泌尿系统常见疾病之一，是引起小儿肾积水最常见的先天性畸形[1]。1949年ANDERSON 和HYNES 首次行离断式肾盂成形术[2]，往后该手术方式逐渐成为治疗UPJO 的金标准。由于腹腔镜技术具有创伤小、恢复快、手术瘢痕小等优点，腹腔镜肾盂成形术已成为治疗小儿UPJO的首选方式[3]。采用经腹腔入路腹腔镜下肾盂成形术治疗左侧UPJO时，手术入路一般分为经肠系膜间隙入路和结肠旁入路。经肠系膜间隙入路行肾盂成形术相较于经结肠旁入路，术中可避免游离结肠，减少了因游离对于肠道的影响，缩短了手术时间，具有创伤小、恢复快的优点，是治疗UPJO微创、安全、有效的方法[4]。本研究采用经腹肠系膜间隙入路行腹腔镜下肾盂成形术治疗小儿UPJO，临床效果满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年5月－2020年5月本院18 例经腹肠系膜间隙入路行腹腔镜下肾盂成形术治疗UPJO 患儿的临床资料。其中，男10 例，女8 例，年龄3～14 岁，平均（5.7±2.9）岁，均为左侧患病。术前通过超声测量肾盂前后径（anterior-posterior diameter，APD），发射体层仪（emission computed tomography，ECT）肾图检查分肾功能。18 例患者检查尿常规、尿培养，均未见泌尿系感染，亦无其他基础疾病。术前行泌尿系CT、静脉肾盂造影（intravenous pyelography，IVP）提示UPJO。

1.2 病例纳入标准

超声检查提示肾盂APD ＞30 mm；肾盂APD ＞20 mm伴肾盏扩张；肾积水致分肾功能＜40%[5]。

1.3 体位与麻醉

常规术前饮食（固体8 h，乳制品6 h，水2 h），无需灌肠和留置胃管，术前30 min经静脉预防性使用抗生素。手术体位：患侧抬高45°～60°的仰卧位。行喉罩全身麻醉。

1.4 手术方法

1.4.1 建立气腹和置入Trocar①经腹腔途径：于脐正中左侧缘做一5 mm的切口，置入5 mm Trocar，并建立气腹，气腹压力为8～10 mmHg，由此通道置入小儿腹腔镜探头，检查腹腔内脏器，未见明显损伤后在直视下置入另外两支Trocar：②左侧锁骨中线肋弓下2 cm处做一5 mm切口，置入5 mm Trocar；③于腋前线脐上约2 cm 处做一5 mm 切口，置入5 mm Trocar。Trocar位置在体表呈一等腰三角形。见图1。

图1 体表Trocar位置Fig.1 Trocar position on the body surface

1.4.2 经肠系膜间隙入路行腹腔镜下肾盂成形术①观察肾脏和结肠的关系、肠系膜血管走行：因UPJO 导致肾盂及输尿管扩张积水，透过肠系膜间隙易于辨认出扩张的肾盂和输尿管；②用超声刀在肠系膜间隙无血管区打开2或3 cm，以建立操作窗，将切开的肠系膜间隙用丝线悬吊于腹壁，便于暴露手术野；③用超声刀于肾脏中下极打开扩张变薄的肾周筋膜，暴露肾盂输尿管连接部（ureteropelvic junction，UPJ），注意保留肠系膜主干血管，细小的肠系膜血管分支可直接用超声刀予以离断；④在肾下极解剖扩张输尿管上段和肾盂，找到UPJ，切除狭窄段，纵行剖开输尿管上段约2 cm，裁剪扩张的肾盂；⑤将输尿管和肾盂切口两端用丝线悬吊于腹壁，用5-0可吸收线将裁剪后的肾盂瓣下角与输尿管剪开处最低点缝合，连续缝合吻合口后壁，采用Anderson-Hynes技术行肾盂成形术，经吻合口顺行放置双J管，连续或间断缝合吻合口前壁，生理盐水冲洗创面后，用5-0可吸收线连续缝合肠系膜窗口，于直视下置入引流管，最后逐层关闭切口。见图2。

图2 经肠系膜间隙入路行腹腔镜下肾盂成形术Fig.2 Laparoscopic pyeloplasty through transmesenteric approach

1.4.3 术后管理术后常规留置导尿管7 d，通畅引流以减少吻合口压力。腹腔引流管接无菌引流袋留置，术后24 h引流量＜10 mL后拔除。常规预防性使用抗生素1 至2 d。出院后结合超声定期检查随访，观察积水变化情况、肾皮质厚度恢复情况和有无尿路感染等。

1.5 疗效评价标准

拔出双J 管后1 和3 个月门诊复查尿常规及泌尿系超声，6个月后复查肾动态显影：分肾功能变化＜5%为稳定，5%～10%为改善，＞10%为显著改善；术后6个月复查肾积水，积水较术前减轻或无进行性加重、分肾功能稳定或改善、无反复疼痛或泌尿系感染为手术成功[6]。

1.6 统计学方法

选用SPSS 20.0 软件处理数据。正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，行配对t检验；计数资料以百分率（%）表示。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标

18 例患儿均顺利完成手术，无中转开腹，术中均未增加Trocar。手术时间75～130 min，平均（98.2±17.7） min。术中出血量5～20 mL，平均（10.0±3.7）mL。术后肠道功能恢复时间为1～4 d，平均（1.9±1.0） d。术后住院时间2～5 d，平均（2.1±1.2）d。术后均未出现肠梗阻、切口感染和尿漏等并发症，手术成功率为100%。

2.2 术后随访

术后随访6～24 个月，患儿临床症状逐渐消失，术后6 个月复查超声：肾盂APD 为（7.9±1.7）mm，较术前的（34.8±2.0）mm明显缩小（P=0.000）。术后6 个月复查患侧分肾功能为（40.1±2.9）%，较术前的（28.1±3.0）%明显改善（P=0.000）。见图3和4、附表。

图3 术前术后肾盂APD比较Fig.3 Comparison of preoperative and postoperative renal pelvis APD

图4 术前术后患侧分肾功能比较Fig.4 Comparison of preoperative and postoperative renal function of the operated side

附表 患儿术前与术后6个月肾盂APD和患侧分肾功能比较 （±s）Attached table Comparison of renal pelvis APD and renal function of the affected side before and 6 months after operation （±s）

附表 患儿术前与术后6个月肾盂APD和患侧分肾功能比较 （±s）Attached table Comparison of renal pelvis APD and renal function of the affected side before and 6 months after operation （±s）

时点术前肾盂APD/mm 34.8±2.0患侧分肾功能/%28.1±3.0术后6个月t值P值7.9±1.7 43.77 0.000 40.1±2.9-12.30 0.000

3 讨论

UPJO 常导致患者肾盂及输尿管扩张，早期手术治疗可避免肾盂积水的进行性加重，离断式肾盂成形术自1949年首次使用后，逐渐成为治疗该病的金标准[2]。以往该手术多为经腰部或腹部切口的开放手术，创伤较大，患者术后恢复慢。随着腹腔镜技术在泌尿外科领域的广泛应用，腹腔镜下肾盂成形术已成为治疗小儿UPJO 的首选手术方式[3]，其远期疗效与开放手术相一致[7]，但术中麻醉药物需求量较开放手术少、住院时间较开放手术短[8]。腹腔镜下肾盂成形术有经后腹腔和经腹腔两种途径[9]，因小儿体型较小，经腹腔途径较经后腹腔途径具有操作空间大、利于缝合、解剖标志更明确等优点。腹腔下肾盂成形术主要有经肠系膜间隙和经结肠旁两种入路，经肠系膜间隙入路行腹腔镜下肾盂成形术是一种治疗UPJO 微创、安全、有效的方法，且术后恢复快[10]。

依据笔者手术经验，经肠系膜间隙入路行腹腔镜下肾盂成形术治疗左侧病变最为合适。因降结肠系膜有一个半圆形的相对无血管区域，深面亦无重大血管脏器，可经此无血管区域入路暴露UPJ，不需要游离降结肠及结肠旁，对肠道的影响较小，且渗血较少，术野较清晰。笔者的经验是：将打开的肠系膜间隙边缘用丝线悬吊于腹壁，有助于暴露操作窗，对于体重指数较高、肠系膜脂肪较多的患者有助于扩大手术野；肠系膜间隙入路行腹腔镜下肾盂成形术只需打开部分肠系膜间隙的无血管区，不用打开侧腹膜，手术最后关闭操作窗行解剖复位，对肠道影响较小，患者术后肠道功能恢复较快。

综上所述，经肠系膜间隙入路行腹腔镜下肾盂成形术，解剖标志明显，操作空间大，同时可减少对肠道的干扰，在治疗左侧UPJO 时具有术前无需进行特殊肠道准备、术后肠道功能恢复快、术后住院时间短等优点。