内镜切除治疗食管神经鞘瘤的效果*

姜经伟，孙琦，倪牧含，许真真，曹守莉，凌亭生，王雷，邹晓平，吕瑛，徐桂芳

（南京大学医学院附属鼓楼医院1.消化科；2.病理科，江苏南京210008）

食管上皮下肿瘤大多为食管平滑肌瘤和间质瘤，而食管神经鞘瘤极为罕见，文献[1]报道的病例不到20例。食管神经鞘瘤是起源于食管神经丛Schwann细胞的间叶源性肿瘤，多发于胸中、上段食管[2]，其生长缓慢，临床表现、内镜下特征、CT 和MRI 等影像学特征与其他食管黏膜下肿瘤相比无特殊，主要通过超声内镜引导下细针穿刺吸取活检术（endoscopic ultrasonography guided fine-needle aspiration， EUSFNA）或手术切除标本的病理和免疫组化来诊断[1，3]。大部分食管神经鞘瘤为良性肿瘤，也有文献[4]报道了食管神经鞘瘤的恶性病变。内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）和内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术 （submucosal tunneling endoscopic resection，STER）已成功用于切除食管黏膜下肿瘤[5-6]。张其德等[7]和维妮热·阿布都外力等[8]报道，STER 或ESD 可用于治疗源自黏膜肌层或固有肌层的食管神经鞘瘤。本研究分析了食管神经鞘瘤的临床特征、病理特点、术后并发症和内镜下表现，旨在探讨内镜下切除食管神经鞘瘤的效果，以期为临床诊疗提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2007年8月－2019年7月在南京大学医学院附属鼓楼医院确诊的11 例食管神经鞘瘤患者的临床特征、内镜下表现、术后并发症和病理特点。根据内镜治疗方式分为ESD 和STER 两组。11 例患者中，男6 例（54.5%），女5 例（45.5%），年龄40～81 岁，平均（57.5±12.4）岁，肿瘤直径0.3～5.0 cm，平均（2.5±1.8）cm；6 例（54.5%）有进食梗阻感，3 例（27.3%）有上腹不适，2 例（18.2%）无明显症状。1例患者有吸烟史，所有患者均无饮酒史、肿瘤史及家族史；患者血常规、肝肾功能和肿瘤标志物（CA125、CA72-4、CA19-9、癌胚抗原及甲胎蛋白）等指标均无明显异常。所有患者治疗前均签署知情同意书。

1.2 器械

超声探头：UM-DP20-25R（Olympus，日本）、GF-UE260-AL5（Olympus，日本）；Dual 刀（型号：KD-650L；生产厂家：Olympus，日本）；止血钳（型号：FD-410LR；生产厂家：Olympus，日本）。

1.3 检查方法

超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）：由熟练的内镜医师在术前根据病灶的形态（巴黎分类法[9]）来评判病灶的起源、位置和深度，食管神经鞘瘤的回声类型可分成高、低及混合型回声，每种回声类型可均匀或不均匀。记录肿瘤的深度和大小，以EUS图像上肿瘤最长轴为病变最大直径。

1.4 治疗方法

由经验丰富的内镜医师采用标准化方案进行内镜下切除。

1.4.1 ESD麻醉后，在内镜下发现肿瘤。先用Dual刀在距离病灶0.5 cm处做标记，再将含肾上腺素和亚甲蓝的0.9%氯化钠溶液注入黏膜下层，使食管肿瘤与周围组织分离；用止血钳将切除区域可见的出血血管凝固，金属夹闭合创口[10]，对于不能夹闭的大创口，用金属夹辅助荷包线缝合，使创口完全闭合[11]。

1.4.2 STER内镜下透明帽辅助以发现肿瘤。退镜到距离肿瘤口侧3.0～5.0 cm 处，在此处的食管黏膜上做一切口。将含靛胭脂和肾上腺素的0.9%氯化钠溶液注入黏膜下层后，抬举征良好，再用勾刀切开黏膜层1.5～2.0 cm，选择横切口，将黏膜下层的组织初步分割开，用勾刀将黏膜下层以及肌层组织逐层分离，在黏膜下层和肌层之间建立纵向隧道。看到肿瘤后，在肿瘤周边进行分离，明确其来源，并保留完整的肿瘤包膜，完全剥离肿瘤，尽可能防止对食管黏膜造成损伤。肿瘤切除后，对创口进行止血，再将内镜从隧道中撤出，使用钛夹完全缝合黏膜切口[12]。切除病灶后，内镜下未见病灶残余的为完整切除，显微镜下达到完全切除的为R0 切除，显微镜下肿瘤残留的为R1切除。

1.5 术后处理

予以禁食、补充液体和抑酸护胃等治疗。术中发生穿孔等情况的患者，术后行胃肠减压及抗感染等处理，若病情稳定，于术后24 h 进食流食。每位患者在术后3、6 和12 个月复查内镜，随后每年复查1次。

1.6 术后病理

使用10%中性福尔马林对标本进行固定后，用石蜡包埋，再切片并进行苏木精-伊红染色（hematoxylin and eosin staining，HE）。每个病例由两位经验丰富的病理学专家进行独立评估。免疫组化染色检查包括：S100 （Dako，Carpinteria，Calif）、CD34 （Beckman Coulter，Inc，Miami，Fla）、CD117（Dako）、Smooth muscle actin （Dako）、 Desmin （Dako） 和Ki-67（Dako），设置阳性和阴性对照。

2 结果

2.1 内镜下特征

食管神经鞘瘤多发于胸上段（45.5%，5/11），其次是胸中段（27.3%，3/11）。11例（100.0%）病灶在白光内镜下均为隆起型（0～Ⅰ，图1A），表面黏膜均正常，无溃疡；周围黏膜中，仅1例（9.1%）伴黏膜桥；1例（9.1%）出现滑动。经EUS检查发现，食管神经鞘瘤表现出特征性回声，低回声瘤体内部可见片状不均匀的高回声。10例（90.9%）起源于固有肌层（图1B），1 例（9.1%）起源于黏膜下层，肿瘤呈圆形或卵圆形；11 例（100.0%）病灶均为低回声，其中9 例（81.8%）回声均匀，2 例（18.2%）回声不均匀，边界均清楚；11例病灶EUS下均无血流信号；6 例（54.5%）病灶为腔内生长，5 例（45.5%）为腔内外生长，均无分叶、囊变和钙化。超声弹性成像提示病变质地硬（图1C）。

图1 食管神经鞘瘤的内镜特征Fig.1 Endoscopic examination of esophageal schwannomas

2.2 内镜切除效果

11 例食管神经鞘瘤中，ESD 切除4 例，STER 切除7例，完整切除率为100.0%，中位手术时间41 min（17～135 min），术中仅有1例患者出血，经热钳止血成功，未发生穿孔，所有患者均未发生迟发性出血。术后首次进流食时间为（1.2±0.6）d，平均住院时间为（6.9±2.5）d。1 例患者因手术结束取出瘤体时致食管壁撕裂，故放置两根引流管，术后共引流出17 mL 褐色液体。术后有3 例出现颈胸部皮下气肿，术后24 h 内逐渐吸收。2 例经STER 切除的患者，术后体温和白细胞略有上升，经保守治疗后好转。所有患者均未发生感染。见图2。

图2 内镜下治疗食管神经鞘瘤Fig.2 Endoscopic treatment of esophageal schwannomas

2.3 组织病理学

肉眼观：肿瘤的切面呈灰白或灰黄色，半透明且有光泽，实性、质地中等；组织病理学：瘤细胞界限清楚，伴包膜，呈梭形、栅栏状或编织状排列，没有核异型（图3A），食管神经鞘瘤的免疫组化显示Desmin和CD117均为阴性，S100均阳性（图3B），有4例局灶CD34阳性，有3例局灶平滑肌肌动蛋白和琥珀酸脱氢酶复合体B亚基重组蛋白阳性，1例SOX阳性，1例神经元特异性烯醇化酶重组蛋白阳性，但均无弥漫性免疫反应，Ki-67指数为1%～10%。

图3 组织病理学检查Fig.3 Histopathological examination

2.4 随访

中位随访时间53个月（12～85个月），期间患者无局部复发、远处转移和疾病相关死亡病例发生。术后3个月复查内镜，提示创口愈合。见图4。

图4 术后3个月伤口愈合情况Fig.4 Wound healing at 3 months after operation

3 讨论

神经鞘瘤，又称施万（Schwann）细胞瘤，起源于胃肠道壁内神经丛的Schwann 细胞[13]，是最多见的良性外周神经肿瘤，可发生于身体任何部位，尤其是软组织，但消化道少见[14]。胃肠道神经鞘瘤占所有胃肠道肿瘤的0.2%～1.0%，多发生于胃，极少发生于食管[15]，文献中报道的食管神经鞘瘤病例数不到20例[1，13]。本研究中，主要见于中老年，平均发病年龄为57.5 岁，男女比例为1.2∶1.0。本文发病年龄与文献[16]报道一致，但性别比例上有差别，该文献中以女性更为常见。

食管神经鞘瘤患者最常见的症状是吞咽困难，其次是疼痛，通常位于食管上部，患者常无明显临床表现[17]。本研究中，有54.5%的患者出现进食哽咽感，27.3%的患者有上腹部不适，18.2%的患者无明显症状，所有患者均无特殊个人或家族史；患者术前血清肿瘤标志物（CA125、CA19-9、CA72-4、甲胎蛋白和癌胚抗原等）均正常。食管神经鞘瘤的CT 和MRI影像学特征与其他食管黏膜下肿瘤极为相似，无明显特异性，影像学诊断价值不高[18]。

食管神经鞘瘤的内镜特点与食管平滑肌瘤和间质瘤类似，无明显特异性。有研究[17，19]报道，食管神经鞘瘤最常见于食管上部和中部，与本研究相似。本研究中，病变在白光内镜下均呈隆起型，食管表面黏膜正常，光滑无溃疡；有1例（9.1%）病灶周围黏膜可见黏膜桥，瘤体可随蠕动而上下滑动，该例患者术后证实病变起源于黏膜下层。因食管神经鞘瘤起源于黏膜下层和固有肌层，内镜下取黏膜活检经常无法作出诊断。

近年来，EUS越来越多地被用于食管黏膜下肿瘤的术前判断，包括肿瘤的起源、回声模式、边界和淋巴结肿大与否等[20]。有研究[21]表明，食管神经鞘瘤在EUS下是低回声病灶，与本文一致。本研究中，病灶源于固有肌层（90.9%）和黏膜下层（9.1%），呈现卵圆形或圆形，低回声，界限清晰，大部分病灶（81.8%）回声均匀，所有病灶在EUS 下均无血流信号，有6 例（54.5%）为腔内生长，5 例（45.5%）为腔内外生长，病灶中均未见分叶、囊变和钙化。尽管EUS在诊断食管神经鞘瘤范围、形状和血流信号等方面发挥着重要的作用，但最终诊断仍需经过组织病理学检查来明确。食管神经鞘瘤、食管平滑肌瘤和食管间质瘤在白光内镜与EUS 下表现类似，术前难以辨别[22]。EUS-FNA 用于上消化道黏膜下病灶的穿刺，一般是安全有效的，与传统活检钳技术不同的是，EUS-FNA 可以对累及黏膜下层或深肌层的病灶进行取样[23]。LI等[24]研究表明，利用免疫组化方法检测病灶中蛋白的表达，可以区分神经鞘瘤与其他食管黏膜下肿瘤，如平滑肌瘤和间质瘤。因此，在最终的病理诊断中，免疫组化必不可少。大多数食管神经鞘瘤是良性病灶，但也具有恶变的可能[19]，手术切除是首选的治疗方法。目前，临床亦开始采用内镜切除食管神经鞘瘤[25]。本研究表明，ESD 和STER 用于食管神经鞘瘤的治疗是安全有效的，且可完整切除位于深肌层的食管神经鞘瘤。本文有3 例患者出现术后皮下气肿，均在术后24 h 内自行吸收、消失；11 例患者均未出现穿孔、迟发性出血和感染，2例术后出现短暂白细胞及体温升高，但体温均于24 h内恢复正常，均未发生感染，术后24 h基本恢复流食，未出现消化道出血、胸膜炎和纵隔脓肿等相关并发症，无死亡病例。有2 例（18.2%）患者因标本边缘见肿瘤组织，考虑为R1 切除，但病理活检时未见核异型和侵袭周围组织等表现，综合患者情况，没有追加外科手术。由此可见，食管神经鞘瘤可以在内镜下局部切除。相比于手术切除，内镜切除可以减轻患者疼痛感，缩短术后进流食时间，减少住院天数和降低费用[26]。本研究的患者在随访中均未出现术后食管狭窄、局部复发或远处转移，有2 例患者出现术后反流，1 例距门齿19.0 cm，另1 例距门齿25.0 cm，考虑与患者本身有胃食管反流病有关。

本研究显示，食管神经鞘瘤为单发的灰白、黄白色肿块，呈半透明状、有光泽，实性且质地中等；组织学上，瘤细胞呈梭形、栅栏状或编织状排列；即使病灶大小为5.0 cm，也未见核异型，且无核分裂象及坏死；免疫组化结果显示，S100 在所有病灶中均为阳性，CD117 和Desmin 均阴性，少数局灶CD34 阳性或其他抗体阳性，Ki-67指数低，均未见弥漫性免疫反应。本研究提示：内镜切除是治疗食管神经鞘瘤可行的方法。

综上所述，ESD 和STER 能够完整切除食管神经鞘瘤，且安全有效。但本研究样本量较小，是一项单中心回顾性研究，随访时间较短，仍需今后大样本、前瞻性研究来进一步明确其疗效。