在生命尽头遇见缓和医疗

●北京协和医院 宁晓红

无论医学如何发展，生老病死的自然规律并不能改变。在老年医学科，我们不可避免要面对人生的黄昏。这时我们可以做些什么？对于那些患有严重疾病、可以预见到生命终点的患者，除了通过药物和其他治疗手段尽量控制疾病进展，我们还能给患者和他的家庭怎样的帮助？

缓和医疗，也许大家还不太熟悉。但或许听过临终关怀、安宁疗护、姑息治疗这些词汇。这些词的本意是“缓解”“保守的疗法”。2017年达成了两个共识：姑息治疗更名为“缓和医疗”，临终关怀更名为“安宁疗护”。

世界卫生组织提出缓和医疗原则有三：重视生命并承认死亡是一种正常过程；既不加速，也不延后死亡；提供解除临终痛苦和不适的办法。

可以这样理解：缓和医疗既不让终末期病人等死，也不建议在追求“治愈”和“好转”的虚假希望中苦苦挣扎，更不容许借“安乐”之名自杀，而是要在最小伤害和最大尊重的前提下，让病人的最后时日尽量舒适、宁静和有尊严。

现如今，缓和医疗是给予那些对治疗已无反应的、生存期有限的患者（如被确诊为癌症晚期、慢性充血性心力衰竭晚期、慢阻肺末期等）及其家人进行综合治疗和照护的学科。其目标是通过镇痛控制各种症状，减轻精神、心理、灵性痛苦，尽力帮助终末期患者和家属获得最好的生存质量。

有人会觉得，这与安宁疗护（临终关怀）不是一个意思吗？严格说来，它们并非一个概念。

一般认为，缓和医疗可在疾病早期，与以治愈疾病、延长生命为目的的“延命治疗”同时进行。更广义的理解，缓和医疗不仅仅是面对死亡这一个时刻，更是在疾病自确定其不可治愈之初起，就关注患者的症状和家属的感受，以及整个家庭的承受能力。解决心理和社会、灵性问题，以尽可能维护患者生活品质，达到最好的生活状态。缓和医疗不仅针对癌症病人，也包括所有接近生命终点的人，包括非肿瘤患者及儿童。是对于老年病、慢性病和危重病人，从确诊开始的全程照护和对症治疗。

而安宁疗护，则只针对生命不会超过6个月（根据不同实际状况，不同国家地区对此有不同规定）的生命末期患者。所以，从时间范畴的角度来说，缓和医疗涵盖了安宁疗护。

然而，在现实生活中，明知生命已经快要走到尽头，仍要不惜一切代价治疗。在好死不如赖活着，以及中国传统孝道文化等影响下，生命期有限的病人常常失去了自主权。通常会被动地接受这样的“待遇”：一是过度治疗，有些直到生命的最后一刻仍在接受创伤性的治疗；二是治疗不足，遭受的痛苦和不适，直到死亡也没有得到充分的减缓。

最后，还是用我的一个患者的例子说说缓和医疗是如何做的吧。

患者60多岁，被确诊为胰腺癌肝转移，找到我之前，她已经看过3个肿瘤内科医生了。这时候，我还能怎么帮她？

她说想跟家人去旅行，可是胰腺癌很容易疼，该怎么办？我给她开一些止痛药备着，随时可以吃。她还让我开了止泻药，因为她现在拉肚子，这跟胰腺癌有关。她还希望在病情恶化后能住在家里，想让我跟她的家人讲一下如何照顾她。

对这些问题，我都尽力去帮助她解决，甚至鼓励她去旅行。后来，她真的去看了向往已久的大海，回来还跟我分享了她的旅行体验。

其实，这位病人依从性并不好，给她开药，她会找各种借口拒绝服用；希望她每两周就诊一次，她则要求延长到一个月。诸多建议中反而是与病症无关的“去旅游”最顺利地被接受。

直到有一天，她又来了，她的肚子开始鼓起来了，因为腹水。她说：“大夫，我下次可能来不了了，但我的家人还会来，希望你继续指导我的家人。”就这样，我陪伴这位患者8个多月，最后她离世了，我也没有太多遗憾，因为我帮到她了。