少数民族地区非手术相关专业住院医师规范化培训临床技能竞赛结果分析▲

蒿艳蓉 蔡联英 伍秋霞 梁胜林 张 倩 徐 帆 黎裕雪云 吕 晨 常建祯 潘 黎 唐宁宁 黄光怡

(广西壮族自治区人民医院教学部，南宁市 310016，电子邮箱：282174944@qq.com)

2013年原国家卫计委等七部委下发的《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》指出，住院医师规范化培训(以下简称“住培”)是培养合格临床医师的必经途径，是深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重大举措[1]。经过几年的探索与实践，各地的住培管理制度日趋完善，但考核评价多以终结性评价(结业考核)为主[2]，大部分住培基地尚没有统一的、规范的过程考核(中期考核)评价体系，部分基地实施的过程考核评估体系也没有将学员分成手术相关专业和非手术相关专业进行评价[3]，而非手术相关专业强调对患者的体格检查、诊断并注重药物治疗。我国西部地区多为欠发达的少数民族地区，区域社会经济发展不平衡，卫生人才队伍配置有待进一步加强[4]，医师住培工作仍处于探索阶段，加快完善住培过程考核和结业考核为一体的培训管理体系迫在眉睫。本研究以广西第二届住培技能竞赛为例，随机抽查非手术相关专业学员临床技能水平考核情况，分析其竞赛成绩，了解住培过程存在的问题，为西部地区卫生人才队伍建设和进一步完善非手术相关专业的住培管理制度提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年参加广西第二届住培临床技能竞赛的25支队伍为研究对象，其中包括17个国家级住培基地和8个省级住培基地(协同单位)的参赛队伍。

1.2 研究方法

1.2.1 竞赛队伍组成：为真正检验各基地学员的真实水平，展示各基地的培训成果，保证竞赛的公平性，竞赛的参加对象为二年级和三年级的在培学员(不含专硕并轨研究生)。各参赛队伍共3名队员，不设候补队员；其中1名队员为基地自选，其余2名队员由竞赛工作领导小组办公室在竞赛开始前一周从各基地的在培学员库中随机抽取(原则上要求各队伍参赛队员的培训专业不同)。

1.2.2 竞赛赛制设置：此次竞赛不包括口腔医学相关专业。根据学员所属培训专业，非手术相关专业组包括急诊科、内科、儿科、皮肤科、精神科、神经内科、全科医学、康复医学科、放射科、超声医学科、核医学科、放射肿瘤科等专业。竞赛采用客观结构化临床考试的形式进行，设4个考站，每站7 min，时间到即停止该站点考试，进入下一考站；每个站点总分为300分，4个站点所得分数之和为队伍总成绩。

1.2.3 竞赛内容：聘请省(区)外知名住培专家进行命题，竞赛内容主要包括基本技能操作+临床思维、四大穿刺、病史采集、临床护理操作、急救技能、体格检查及团队协作等。竞赛第一站主要考核内容为消化道出血的综合处理，包括三腔二囊管操作(150分)和输血的护理操作(150分)两个主要考点，目的是考核学员对内科基本操作和护理基本操作的掌握情况；第二站主要考核内容为胸腔穿刺及幼儿生长发育指标测量，包括胸腔穿刺操作(200分)和幼儿生长发育指标测量(100分)两个主要考点，目的是考核学员对胸腔穿刺、无创呼吸机使用的掌握情况和幼儿发育测量的安全意识和人文关怀等；第三站主要考核内容为肝功能衰竭低蛋白血症腹胀的处理，包括腹腔穿刺操作(200分)和电复律操作(100分)两个考点，目的是考核学员对腹腔穿刺、电复律操作的掌握情况以及临床思维与决策能力(穿刺相关禁忌证排查等)；第四站主要考核内容为意识障碍的诊断与鉴别诊断和缺铁性贫血的诊治，包括神经系统查体、腰椎穿刺术(200分)和骨髓穿刺操作(100分)两个考点，目的是考核学员对内科基本操作技能的掌握情况和临床决策能力。

1.3 统计学分析 采用Excel 2010和SPSS 16.0对数据进行描述性分析。

2 结 果

2.1 各参赛队伍总体得分情况 8个省级住培基地(协同单位)参赛队伍平均得分为(580.1±91.4)分，17个国家级住培基地参赛队伍平均得分为(661.6±134.0)分；按照720分及格(1200×60%)为标准，只有5个参赛队伍及格，及格率为20%，大部分参赛队伍的得分都在600～700分之间。各参赛队伍总体得分情况见图1。

图1 各参赛队伍总体得分情况

2.2 参赛队伍各站点得分情况 25个参赛队伍第一站最高分为212.3分，最低分为54.4分，平均分为(129.3±41.5)分；第二站最高分为291.5分，最低分为137.0分，平均分为(211.4±37.4)分；第三站最高分为274.3分，最低分为81.0分，平均分为(149.7±39.5)分；第四站最高分为219.0分，最低分为78.0分，平均分为(145.0±36.9)分。见表1。

表1 参赛队伍各站点得分情况(分)

2.3 国家级住培基地和省级住培基地参赛队伍各站点成绩分析 从各站点的平均成绩来看，省级住培基地(协同单位)参赛队伍和国家级住培基地参赛队伍的失分点几乎相同，第二站的平均得分最高，第三站平均得分排第二，第四站平均得分排第三，第一站平均得分最低。见表2。

表2 国家级住培基地和省级住培基地各站点的平均成绩(±s，分)

2.4 各站点主要考核项目的平均分与失分情况分析 在第一站的主要考核内容中，不管是省级住培基地(协同单位)参赛队伍还是国家级住培基地参赛队伍，均为输血护理操作项目失分最严重，总平均失分率达到70.4%。所有参赛队伍的第二站考核项目得分较高，胸腔穿刺操作、幼儿生长发育指标测量的考核内容的总平均失分率分别为28.3%和32.1%。各参赛队伍的第三站考核项目得分不高，电复律的总平均失分率高于腹腔穿刺操作。第四站中，所有参赛队伍的神经系统查体和腰椎穿刺术的总平均失分率为53.6%，骨髓穿刺操作的总平均失分率为47.8%。两个住培基地参赛队伍比较，只有输血护理操作和幼儿生长发育指标测量的平均失分率是国家级住培基地参赛队伍高于省级住培基地(协同单位)参赛队伍，其余考核项目的平均失分率均为省级住培基地(协同单位)参赛队伍高于国家级住培基地参赛队伍。见表3。

表3 参赛队伍各站点主要考核内容的平均成绩和失分情况

3 讨论与建议

住培的总体目标是“为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的临床医师”[5]，诊疗能力和临床技能操作水平是评价住培学员合格与否的重要指标。

3.1 各参赛队伍之间的得分差异大，总体得分较低 学员出口同质，关键是过程培养要规范化[6]。本研究结果显示，省级住培基地(协同单位)参赛队伍和国家级住培基地参赛队伍的竞赛总体得分都不太理想，各参赛队伍总体得分较低，大部分队伍得分都在600～700分之间，及格率只有20%，可能与在竞赛开始前一个星期才在各基地在培学员库中随机抽取两名参赛队员有关，参赛选手没有充足的时间进行针对性训练，也反映出学员团队协作能力不足。此外，从各参赛队伍的总分也可以看出，部分省级住培基地(协同单位)参赛队伍的得分远大于部分国家级住培基地参赛队伍，说明部分国家级住培基地的培训质量不如省级住培基地(协同单位)；从各站点的得分情况来看，参赛队伍的各站点得分差异大，说明各住培基地对学员技能培训与考核的重视程度及规范程度不一。建议相关卫生行政部门加强对各基地的指导和督导评估，强调学员技能操作培训的重要性，对不重视、不规范的基地提出整改意见或者予以通报，以进一步提升住培学员培训质量，保证学员出口同质。

3.2 学员的护理基础操作能力差，失分率较高 作为一名合格的医生，不应只掌握医生基本技能，还应掌握护理基础操作，特别是遇到抢救处置情况时，护理基础操作往往起到非常重要的作用[7]。从各站点的主要考核内容和失分情况来看，所有参赛队伍在第一站的输血护理操作的失分率远远高于其他考核项目，省级住培基地(协同单位)参赛队伍该项的平均失分率为67.7%，国家级住培基地参赛队伍该项目的平均失分率为71.7%，总平均失分率为70.4%，而各参赛队伍的其他项目失分率大部分在20%～52%之间。这可能与学员在日常的临床工作中只关注医生相关技能操作，忽略了护理基础操作，没有意识到护理基本操作在临床工作中的重要性有关。建议学员在日常的培训中，加强与护理人员的合作；在评价学员能力时，增设护理人员对学员的评价项目；在学员考核时，适当增加相关的护理考核内容。

3.3 学员培训既要强调临床技能操作能力，也要注重团队协作、临床思维与决策、人文关怀方面的能力培养 在日常医疗工作中，除了需要过硬的专业技术水平，还需要具有良好的团队协作能力[8]。各参赛队伍的总体得分较低，两个基地总及格率仅有20%，除了因为部分操作不规范以外，大部分的原因是团队协作能力不足，导致分工不明确，时间分配不合理，造成失分较多。建议在日常学员带教中，注重培养学员之间的团队协作能力，评价学员能力时，增设团队学员之间的互评内容。

临床思维与决策能力是医生建立诊断和鉴别诊断、做出临床决策的过程[9]。第三站的考核内容中，肝功能衰竭低蛋白血症腹胀处理的项目失分较高，腹腔穿刺操作和电复律两个主要考核项目的总平均失分率分别为49.3%和51.6%，可能与参赛学员对腹腔穿刺相关禁忌证的排查和心律失常的判断不够准确有关；在第四站的考核内容中，意识障碍的诊断与鉴别诊断和缺铁性贫血的诊治项目得分较低，两个主要考核项目的总平均失分率分别为53.6%和47.8%，可能与参赛学员对患者重点查体、实验室检查结果、病史采集等方面信息做出的判读不够准确有关。建议在培训过程中，注重培养学员临床思维与决策的能力，可以引进国内外较为成熟的临床思维训练系统供学员日常训练使用。

加强人文关怀是减少医患矛盾的重要手段[10]。第二站的幼儿生长发育指标测量项目失分也较为严重，该项目是本科实习生要求掌握的内容，总平均失分率却高达32.1%，造成该项目失分的原因可能是参赛学员在进行发育指标的测量时，没有注意婴儿的防跌落安全措施和人文关怀不够。这反映出学员的人文关怀有待进一步加强。建议将医学人文素质培养贯穿培训的全过程，设立专门的医学人文相关课程。