快速康复外科在骨科膝关节置换患者围术期护理的应用对关节功能恢复的影响

郭莉敏

驻马店市中心医院骨二科，河南 驻马店 463000

膝关节骨关节炎（KOA）是退行性关节病的一种，由于我国老龄化程度不断提高，退行性骨关节病发病率逐年递增。人工全膝关节置换术（TKA）是逆转病情发展的唯一有效治疗方法，正确的术前评估，选择合适的置换器材，患者术后的生活质量将有很大的提高［1］。快速康复外科运用各种经循证医学证实的措施最大限度地减轻患者围手术期应激反应，预防器官功能障碍，加速患者康复［2-3］。本研究将其应用于驻马店市中心医院进行TKA治疗的KOA手术患者中效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取驻马店市中心医院骨二科收治的155例行TKA治疗的KOA患者，时间为2018年6月—2019年10月期间，参照《骨关节炎诊治指南（2007年版）》，并经病史及影像学检查确诊。纳入标准：年龄40～80岁者；符合TKA手术指征者；术前膝关节屈曲畸形≤30°，内翻≤20°者。排除标准：化脓性关节炎者；术后严重感染及局部皮肤坏死等；合并严重脏器功能障碍者；精神系统疾病者等。155例KOA患者随机分为实验组（n=77）和对照组（n=78）。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。床时间和总住院时间；术后48 h采用视觉模拟评分法（VAS）［4］评估疼痛情况；（2）关节功能：于出院时、术后3个月进行美国特种外科医院膝关节量表（HSS）［5］评分。总分100分，包括疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形、稳定性6个方面的内容，分数越高，患者的膝关节功能恢复情况越佳。（3）观察术后及术后1个月手术不良反应。

1.2 方法

对照组给予TKA围术期常规的护理管理方案，告知患者及家属手术的风险及术后并发症发生情况，并进行常规术前术中及术后护理措施。实验组给予快速康复外科理念下的护理管理。（1）术前：术前通过多媒体及宣传手册等多种方式向患者及家属讲解手术的具体情况，原理、术后并发症及手术住院时间、费用等，与患者及家属建立良好的护患关系，取得其信任及理解；术前重点指导患者如何进行术后功能锻炼，可以安排患者观摩术后正在进行康复训练的患者如何进行训练，增进患者与患者之间的交流，也在一定程度上缓解患者对于手术的恐惧及不安；对于术前机体营养水平较低，贫血的患者在术前需要进行营养支持治疗；术前晚上及术前30 min给予0.2 g塞来昔布口服。（2）术中：需要对患者进行保温处理，可以应用保温毯、调节室内温度，提前对术注输住的液体进行加温至适当温度处理。切皮前静脉滴入氨甲环酸1.0 g，膝关节置换，缝合关节囊后关节腔注射1.0 g氨甲环酸；关节周围注射罗哌卡因进行局部浸润麻醉。对于术前有排尿困难的患者留置尿管，其余均未留置引流管及导尿管。（3）术后：不给于静脉自控镇痛泵，按时给予塞来昔布口服，酌情给予地佐辛肌注；术后8 h给予利伐沙班口服预防深静脉血栓的形成；当患者术后6 h左右麻醉效果减弱，双下肢肌力基本恢复后即可安排进行术后早期的功能锻炼，可以进行踝泵及下肢的主动屈伸活动，术后24 h内扶助行器下地行走，术后24 h行压腿、屈膝滑足和伸直运动，术后72 h在家属辅助下行走50～100 m，出院后3个月内有计划的进行上述各项功能锻炼。

1.3 观察指标

（1）比较两组术后指标：胃肠功能恢复时间、术后下

1.4 统计学方法

使用SPSS 18.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，符合正态分布的采用t检验，不符合的则采用Mann-Whitney U检验；计数资料以例数和百分比（%）表示，采用χ2检验或双侧Fisher精确概率法进行分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

相较于对照组，实验组术后48 h VAS评分降低，胃肠功能恢复时间、术后下床时间及总住院时间均缩短（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术相关指标比较（±s）

表2 两组手术相关指标比较（±s）

注：与对照组比较，a P＜0.05。

术后48 h VAS评分（分）2.16±0.58a 4.39±1.15组别实验组(n=77)对照组(n=78)胃肠功能恢复时间（h）24.47±6.52a 42.64±10.46术后下床时间（h）13.64±5.46a 32.44±6.58总住院时间（d）10.06±1.03a 13.69±1.26

2.2 两组HSS评分比较

与出院时比较，术后3个月两组除稳定性外HSS各项评分均升高，且出院时、术后3个月观察组HSS各项评分均高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组HSS评分比较（±s） 分

表3 两组HSS评分比较（±s） 分

注：与出院时比较，b P＜0.05；与对照组比较，a P＜0.05。

组别实验组(n=77)对照组(n=78)时间出院时术后3个月出院时术后3个月疼痛11.26±3.25a 14.56±2.35ab 6.85±2.36 10.23±1.26b功能5.12±2.01a 8.22±056ab 2.56±1.32 5.06±1.00b活动度9.56±2.31a 12.03±1.22ab 8.02±1.23 10.26±1.52b肌力4.22±1.23a 7.15±1.32ab 2.33±1.02 5.26±1.05b屈曲畸形6.58±2.15a 8.15±1.32ab 3.26±1.05 6.25±1.08b稳定性8.33±1.25a 8.82±1.02a 4.26±1.02 4.63±1.25

2.3 两组并发症及不良反应比较

实验组术后恶心呕吐、肌肉静脉丛血栓及精神障碍的发生比例低于对照组（P＜0.05），见表4。两组均未发生切口、泌尿系统及假体周围感染。术后1个月两组均未发生假体脱位、内固定或假体松动、内固定断裂失效、异位骨化、骨吸收等不良反应。

表4 两组并发症比较 例

3 讨论

引起KOA的主要因素是骨质增生和膝关节软骨变性，其临床表现为膝关节的活动受限、僵硬和疼痛［6］。近几年，由于材料学和医疗技术的进步，TKA治疗在临床发挥了越来越重要的作用。

快速康复外科该理念已成功应用于临床多个科室疾病的临床治疗中，包括结肠、直肠、胃癌择期等手术中。由于倡导“快速康复”，因此也给术前的准备工作带来了一定的考验，专业且全面的术前干预对手术的顺利进行尤为重要。进TKA手术的患者普遍病史较长，或是高龄患者，均不同程度上对手术存在恐惧焦虑等情绪，心理负担较重，因此术前给予患者充分的健康宣教，术前指导以及与其他病患的交流等是患者改善原有的心态，增强对手术治疗的信心，也能够降低患者的术后应激反应，加速术后康复。另外改善术前禁食禁水的理念，稳定患者的机体内环境，减轻部分患者的术后胰岛素抵抗，恶心、呕吐的发生。术中保温措施的实施可降低术后低体温的发生，术后低体温可引起患者心率增快，加重术后伤口疼痛，抑制血小板功能，降低凝血物质活性等；而术中保温能减少关节置换术中的出血量、术后引流量及输血率［7］。氨甲环酸具有较强的抗纤维蛋白溶解的作用，在髋膝关节置换术中应用氨甲环酸可有效减少患者术中出血，且并不增加深静脉血栓形成的发生率。本研究结果中，相较于对照组，实验组术后48 h VAS评分降低，胃肠功能恢复时间、术后下床时间及总住院时间均缩短；且术后恶心呕吐、肌肉静脉丛血栓及精神障碍的发生比例低于对照组。骨折患者术后延迟活动会出现肺功能降低、肌肉萎缩、胰岛素抵抗、肌肉强度下降、加重静脉淤滞及血栓形成等，患者康复效果不佳。术后早期活动是快速康复外科理念的重要环节，本研究中，与出院时比较，术后3个月两组除稳定性外HSS各项评分均升高，且出院时、术后3个月观察组HSS各项评分均高于对照组。提示快速康复外科改善骨科膝关节置换患者膝关节功能，促进了患者术后的尽快康复。

综上所述，快速康复外科在骨科膝关节置换患者围术期临床应用价值较高，能够减轻患者术后疼痛程度，改善膝关节功能，且并发症发生率低，预后恢复快。