肩关节镜下单排缝合技术结合中医治疗老年肩袖损伤40例

杨黎黎 王庆甫 王元利 闫志刚 丁小方 周海涛 刘壮 沈建成

肩袖损伤是中老年人常见的肩关节疾患，占肩关节疾患的5%～40%，在老年人群中达到17%～41%[1]。肩袖撕裂损伤为多见肩关节疾患，易发群体主要为中老年人群，通常情况下此类患者接受规范恰当的保守治疗即可，但仍存在部分患者保守治疗效果不甚理想，需要进行手术以修补肩袖、解除病痛[2-3]。

关节镜下肩袖修补术可改善肩关节功能，有利于肩部疼痛程度减轻[4]，将其应用于治疗肩袖撕裂损伤被广大老年患者接受。本院用肩关节镜下单排缝合技术治疗老年肩袖损伤有较好效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选出本院骨科2019年1月至2020年1月行肩关节镜下单排缝合技术的40例老年肩袖损伤患者，男15例，女25例；年龄59～75岁，平均(65.3±4.2)岁；病程4～15个月，平均(5.6±1.2)个月。完善评分采集及肩关节活动度采集。

1.2 纳入标准

1)年龄50～80岁；2)术前行X线、MRI等检查，与体格检查相结合，确诊为肩袖损伤；3)在影像学图像上测量肩袖撕裂直径1～4 cm；4)符合手术指征，可顺利完成手术；5)经我院医学伦理会批准，患者及其家属均对本研究知情同意，并签署同意书。

1.3 排除标准

1)肩周炎，肩袖巨大撕裂直径大于5 cm，合并其他肩关节疾病；2)心脑血管疾病，精神障碍及身心障碍；3)肩部外伤史，肩部脱位或骨折；4)既往肩部手术史，关节内脂肪浸润严重，无法行缝合修复。

2 方法

2.1 治疗方法

1)手术过程：所有患者由同一名医生治疗，患者行气管插管全麻，沙滩椅位，监测血压并控制在理想血压状态，标记好肩峰、喙突、锁骨等位置，常规消毒、铺巾，于肩峰外侧角的下方行手术切口建立后入路，后从肩关节后冈下肌与小圆肌薄弱处入路，分别在正中外侧、后外侧、前外侧入路，借助内窥器观察关节软骨、盂唇止点、二头肌长头腱受损情况。应用射频清除增生滑膜，松解关节囊，用磨钻行肩峰成型，并去除多余骨赘，拉开撕裂游离端，充分暴露肩袖足印区，打磨皮质、肱骨大结节面直至渗出血液，形成新鲜骨床，根据肩袖撕裂前后径与内径确定穿刺钉位置，将1根带线锚钉打入肱骨大结节处，另一根锚钉打入撕裂游离肩袖处，每根锚钉一根线从肌腱穿过，固定冈上肌肌腱收紧缝线，打结固定，将关节腔内碎屑、液体彻底冲出吸尽。缝合伤口，包扎。

2)术后护理：两组患者治疗后给予常规术后护理，给予非甾体抗炎药缓解疼痛，术后3～6个月关节疼痛患者可配合中医药治疗，例如中药外敷、针刀治疗和针刺治疗等。

3)术后康复：术后用外展支具固定患侧肩关节制动，术后制动对部分老年患者修复肩袖局部的瘢痕形成或瘢痕愈合有利，有助于发挥肩袖功能，减少疼痛。术后1周制动，辅助肩袖肌肉静力练习和肩关节钟摆样练习；术后1～6周行肩关节被动外旋、前屈及外展活动；6周后逐渐去除支具，开始肩关节主动活动，逐渐恢复日常活动。

2.2 观察指标

评价术前及术后 1个月肩关节功能改善效果。

1)对比治疗前后肩关节活动度：通过活动肱骨测量肩关节活动度，肩峰为轴心、肱骨为移动臂，肩关节活动度包括外展、后伸、上举、内收、前屈度。

2)Constant-Murley评分：评估患者肩关节疼痛、功能活动、活动度及肌力情况，对患者肢体力量、肩关节活动范围及日常活动等情况进行评价，分值为0～12分，分数越高表示患者肩关节功能恢复越好。

3)疼痛视觉模拟评分法(Visual Analog Scale，VAS)评分：总分为10分，患者疼痛感越弱分数越低。

4)美国肩肘外科(American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES)评分：主要评价患者生活功能和疼痛感，分数越高代表肩关节功能恢复越好。

5)洛杉矶加州大学(University of California at Los Angeles，UCLA)关节功能评分：评价患者肢体力量和活动度，总分为35分，分数越高代表恢复情况越佳。

2.3 统计学方法

3 结果

3.1 评分结果

术后1个月随访，UCLA评分从术前(8.67±0.78)分升高至(30.89± 1.07)分，各项评分见表1。ASES评分从术前(9.05±0.67)分升高至(11.97±0.83)分，各项评分见表2。Constant-Murley评分从术前(51.25±2.71)分升高至(62.47±3.67)分，各项评分见表3。术后内收、外展、后伸、前屈、上举度较术前明显改善，各项指标见表4。VAS评分由术前7.00分降至2.00分(Z=-2.97，P<0.05)。

表1 术前与术后UCLA评分比较分)

表2 术前与术后ASES评分比较分)

表3 术前与术后Constant-Murley评分比较分)

表4 术前与术后肩关节活动度比较

3.2 术后再撕裂率

术后6个月内未发现肩袖再撕裂患者。

4 讨论

肩关节作为人体最灵活最不稳定的关节，肩袖又称旋转轴，在维持肩关节稳定和肩关节功能中具有重要作用，肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌组成。目前肩袖损伤的主要治疗方式是手术治疗。随着手术器械和内固定材料的不断完善，肩袖撕裂的手术方式也在不断改善。随着医疗设备的完善及关节镜技术的引入，当前肩袖损伤手术方法越发多样化。因病理变化多样及手术方案不同导致其疗效差异较大，单纯肩袖修补术在固定患肢的同时可修复破裂肩袖和关节囊。随着时代的发展，微创手术因创伤小、术后并发症少、预后佳、术后恢复快成为有创医疗新方向。肩关节镜下单排缝合技术因可改善患者肩关节疼痛、活动受限、无力等症状，恢复关节功能，重建肩袖而被广泛应用于临床医疗中。近年来有医者推出双排锚钉技术，但有研究者指出轻度肩袖损伤患者选单排锚钉技术，其疗效及疗程与双排锚钉技术无明显差异，且价格更为低廉，中度损伤患者两种手术方法其远期疗效无明显差异[5]。

肩袖损伤是老年人常见的肩关节疾病，肩袖撕裂会导致肩关节活动受限，肩部功能逐渐恶化，在老年人群中逐年上升，传统治疗包括非手术治疗和手术开放治疗，非手术治疗包括物理疗法、局部封闭、康复锻炼，但是对肩袖撕裂的恢复没有治愈作用。传统手术治疗创伤大，恢复慢，老年患者特别是有复杂内科疾病的老年患者无法接受。肩关节镜下单排缝合在肌腱止点处创建理想生物学愈合环境，有效固定肌腱断端，维持肩关节的稳定性。重建肩袖的力学平衡，同时还能够明显改善患者关节功能，解除患者疼痛感，阻断疾病发展、恶化。与传统手术相比，疼痛感更小、创伤更轻，且利于伤口愈合、肢体功能恢复[6]。

祖国传统医学认为肩袖损伤修补术后的关节僵硬可以归纳为“筋缩”“筋结”等范畴，病机特点是气血经络受损，进而出现营血离经、气滞血瘀，导致关节粘连、功能受限，故予以舒筋通络、活血化瘀止痛为主要治则。

肩袖损伤后通过肩关节镜技术能够重建肩袖组织，缓解疼痛，改善肩关节功能，但术后常见关节粘连、长期疼痛等并发症，术后应用中西医结合的方式进行治疗，取得良好效果。肩袖损伤属于中医学“痹证”范畴，通过临床辨证、循经取穴原则，选取适当穴位进行针刺，可达到行气止痛、疏通关节的目的。杨晓勇等[7]选取肩部肩髃、肩髎、肩贞(肩三针)治疗肩袖损伤患者，治愈率达100%。梅杰等[8]选取65例关节镜肩袖损伤修复后患者分别进行康复指导，并口服复方夏天无片(中药复方)，结果发现加口服复方夏天无片后优良率为75.0%，明显高于康复指导组的50.3%。奚向宇等[9]对患者肩关节镜术后2周应用舒筋活血汤熏洗，术后2周、4周与8周分别进行随访评估显示，肩关节功能及疼痛指数均较常规术后冰敷、支具固定改善。

本研究发现术后ASES评分、UCLA评分、Constant-Murley评分及外展、上举、内收、后伸、前屈度高于术前，VAS评分、并发症发生率低于术前，说明肩关节镜下单排缝合技术治疗老年肩袖损伤，避免了肩关节肿胀、疼痛、活动受限等症状，提高了肩袖修补的愈合率及治疗效果，减少了术后并发症的发生，增加了患者的治疗满意度，为治疗肩袖损伤提供了新方法。