功能训练联合针刺对脑瘫患儿吞咽功能障碍的疗效观察

闫江涛，陆丽娜，成 秋，樵 成

(陕西中医药大学附属西安中医脑病医院，陕西 西安 710032)

脑性瘫痪(脑瘫)是目前小儿致残的主要病因之一，主要表现为中枢性运动障碍和异常姿势，患儿常表现为智力缺陷、癫痫、行为异常、吞咽功能障碍等[1]。目前国内外对脑瘫的治疗手段非常有限，主要是对其造成的残疾进行功能训练及对并发症的治疗和管理[2]。吞咽功能障碍在脑瘫患儿中较常见，长期处于吞咽功能障碍状态中会导致患儿发生营养不良、脱水等，使病情进一步加重[1]。目前国内对脑瘫合并吞咽功能障碍患儿的治疗主要以功能康复训练、口腔局部推拿等方法为主。近年陕西中医药大学附属西安中医脑病医院对脑瘫合并吞咽功能障碍患儿在临床康复训练的基础上，配合针刺治疗，临床验证疗效满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2016年3月至2018年12月于陕西中医药大学附属西安中医脑病医院住院的89例脑瘫伴有吞咽功能障碍患儿为研究对象。纳入标准：①符合脑性瘫痪诊断[3]；②经改良洼田饮水试验测评存在吞咽障碍；③年龄2～10岁；④法定监护人知情并同意患儿参加本次临床研究。排除标准：①其他疾病导致吞咽障碍；②伴发营养不良；③伴有认知功能障碍，不能配合治疗；④患儿或家属不能执行或间断执行医嘱；⑤合并血液、肾脏、肝脏、心脏疾病。采用随机数字表法将研究对象分为治疗组(44例)和对照组(45例)；治疗组患儿年龄为2～9岁，对照组患儿年龄为2～10岁。

1.2治疗方法

1.2.1对照组的治疗方法

对照组主要给予患儿常规吞咽功能训练，同时配合运动疗法、作业疗法、物理因子等治疗方法，促进患儿的肢体运动功能。吞咽功能训练包括：颈部放松，引导患儿做闭唇、呲牙、撅嘴、鼓腮、张口、闭口、咀嚼、空吞咽等动作，舌肌及唇部运动、吸吮训练、喉抬高训练、冰刺激疗法、门德尔松手法治疗、吞咽模式训练、构音训练、用力咳嗽训练、呼吸功能训练等。训练频率为每日1次，周日休息，4周为1个疗程，治疗2个疗程。

1.2.2治疗组的治疗方法

治疗组在对照组的基础上增加了针刺治疗。

1.2.2.1针刺选穴 ①舌三针：舌Ⅰ针为上廉泉穴，在下颌下缘与任脉廉泉穴之间的凹陷中；舌Ⅱ针为舌Ⅰ针向左旁开0.8寸；舌Ⅲ针为舌Ⅰ针向右旁开0.8寸。②列缺，照海，风池，哑门，颊车，通里。

1.2.2.2针灸针规格 华佗牌一次性无菌针灸针(0.30×25mm)。

1.2.2.3针刺操作方法 帮助患儿呈坐位，采用安尔碘常规消毒后进针。舌三针：针尖稍斜向上方刺0.8～1.0寸；列缺：向肘部斜刺0.2～0.3寸；照海：直刺0.5～0.8寸；风池：向咽喉方向直刺0.5～0.8寸；哑门：使头微前倾，向下颌方向缓慢刺入0.5寸；颊车：直刺0.3～0.4寸；通里：直刺0.2～0.5寸，每次30分钟。行针：在进针和治疗15分钟时各做1次行针，行针采用捻转补泻法，以上穴位均平补平泻，行针30秒。舌三针行针30秒得气后，将针退至浅层出针。出针：出针后按压针孔，防止出血。疗程：每日1次，周日休息，四周为1个疗程，治疗2个疗程。

1.3评价标准

治疗前后均采用改良洼田饮水试验进行吞咽功能测评[4]，依据患者饮水呛咳情况分为1级(1分)、2级(2分)、3级(3分)、4级(4分)和5级(5分)进行分值评估，得分越低提示患者吞咽功能越好。痊愈：吞咽困难消失，改良洼田饮水试验为1级；显效：吞咽困难症状明显改善，改良洼田饮水试验2级或未达到2级，但较治疗前提高≥1级；有效：吞咽困难症状稍有改善，改良洼田饮水试验为3级；无效：吞咽困难症状改善不明显。治疗有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组基本特征的比较

两组患儿的性别、年龄、疾病类型及功能分级分布和治疗前改良洼田饮水试验测评值均无显著性差异(P>0.05)，见表1和表2。

表1 两组基本特征的比较结果Table 1 Comparison of the basic characteristics between the two

2.2两组治疗前后改良洼田饮水试验测评值的比较

治疗前，两组的改良洼田饮水试验测评值无显著性差异(P>0.05)；治疗2个疗程后，治疗组和对照组的改良洼田饮水试验测评值均显著低于治疗前(P<0.05)，且治疗组的改良洼田饮水试验测评值显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后改良洼田饮水试验测评值的比较结果(分,Table 2 Comparison of the scores of the modified Kubota′s water swallowing test before and after treatment between the two

2.3两组治疗效果的比较

治疗组的有效率(90.9%)显著高于对照组(64.4%)，两组的治疗有效率有显著性差异(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗效果的比较[n(%)]Table 3 Comparison of the curative effects between the two groups[n(%)]

2.4不良反应情况

治疗组患儿中有2例(4.5%)出现皮下血肿，未做特殊治疗，自行缓解。

3讨论

脑瘫是从受孕开始到婴儿期的非进行性脑损伤和发育缺陷所致的多种神经障碍[2]，常伴有并发症，其中吞咽障碍是脑瘫患儿常见的并发症状之一，约有2/3的脑瘫患儿会伴发吞咽障碍[5]，可引起患者营养不良，导致其身体机能减退、免疫功能降低，从而极易并发水电解质紊乱和误吸导致的肺部感染等[6]。尽管如此，对口咽性吞咽困难患儿的关注度仍较为局限，有效的治疗方法尚需进一步探讨。

3.1常规功能训练联合针刺有助于改善脑瘫患儿吞咽功能障碍

本资料中纳入89例患儿，治疗2个疗程后，治疗组和对照组的改良洼田饮水试验测评值均显著低于治疗前，且治疗组的改良洼田饮水试验测评值显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示患儿吞咽功能均有所改善，这是由于口腔感觉运动训练可有效增强舌肌感觉输入与舌上抬肌力及耐力，提高吞咽动作的协调性，有利于重建吞咽反射神经通路，同时可促进舌、唇等口腔感知器官的功能正常化，纠正吞咽动作不协调、吞咽启动延迟和吞咽反射消失等口腔异常运动模式[7]。

3.2常规功能训练联合针刺可提高脑瘫患儿吞咽功能障碍的疗效

中医认为经络和咽喉有着密切联系。咽喉是众经脉交汇处，因此，可遵循“经脉所过，主治所及”的原则，采用针刺相应穴位，从而改善吞咽功能、治疗疾病。本资料观察发现，功能训练配合针刺舌三针、列缺、照海、风池、哑门、颊车、通里穴位的治疗组，疗效优于单纯训练吞咽功能的对照组。舌三针是中医治疗舌体功能障碍的主要针疗法，于咽喉部取穴，主穴上廉泉位于人体任脉上，根据“腧穴所在，主治所在”的规律，该疗法对局部的刺激作用更强，配伍列缺、照海、风池、哑门、颊车、通里等穴位有助于提高疗效。高佳秀等[8]利用彩超评价针刺风池穴对吞咽障碍患者的即刻变化，结果发现针刺风池穴即刻可增加颏舌骨肌位移，且减少患者口腔期及咽期的吞咽时间，起到了改善吞咽肌群位移并减少吞咽时间的作用。

综上，采用常规功能训练联合针刺治疗脑瘫患儿吞咽功能障碍更有效，无明显不良反应，未影响治疗效果，值得进一步在临床应用和推广。