基于超声分型治疗剖宫产瘢痕妊娠的效果及再妊娠结局

王建爽，张海静，王雪松，文 颖，周子敬

(廊坊市第四人民医院 承德医学院附属医院 1.超声诊断科；2.妇产科，河北 廊坊 065700)

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指孕卵种植于既往剖宫产瘢痕处的一种特殊类型的异位妊娠[1]。CSP早期症状不典型，常与早孕相混淆而行人工流产术[2]，易发生大出血，甚至危及孕妇生命。近年来随着剖宫产率的增高，CSP的发病率不断升高，CSP的临床表现具有多样性特点，迄今为止仍无最佳诊疗方案共识[3]。超声技术可在孕早期判断CSP的严重程度，并为选择治疗方案提供客观依据。本文利用超声分型，观察对CSP针对性治疗的效果和临床应用价值。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2015年1月至2017年6月廊坊市第四人民医院收治的CSP患者105例，均有剖宫产手术史，且符合超声影像相关诊断标准[4]；年龄为21～41岁，平均(32.16±1.09)岁；剖宫产次数为1～4次，平均(2.03±0.18)次；距末次剖宫产时间为10个月～11年，平均(4.61±1.39)年。参与本研究的所有患者均知情同意，并愿意接受随访。所有病例为首次就诊病例，病历资料完整；排除因大出血急诊或其他医院清宫术致大出血转入病例。根据超声检查结果和分型标准[5]，将患者分为Ⅰ型(A组)46例和Ⅱ型(B组)59例。Ⅰ型：胚胎位于子宫腔内或子宫峡部，超声测量妊娠囊处残余肌层厚度≥3mm；Ⅱ型：胚胎由瘢痕缝隙侵入外肌层，凸向膀胱方向，超声测量妊娠囊处残余肌层厚度<3mm。

1.2治疗方法

根据不同超声分型，采取不同治疗方案。术前告知患者选择方案和术中风险，备好充足血源，并做好宫腔阴道填塞及开腹手术准备。

A组采用米非司酮口服+超声监视下清宫术：米非司酮口服，每次50mg，每天2次，共服用2天；3天后行超声引导清宫术，清宫术5天后行β-人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)血清水平检测及超声复查病灶。

B组采用双侧子宫动脉甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)灌注+明胶海绵颗粒栓塞+超声监视下清宫术：经双侧子宫动脉灌注MTX(总剂量100mg)，再用适量明胶海绵颗粒(直径710～1 000μm)栓塞双侧子宫动脉。动脉主干显影而分支未显影为栓塞成功。2天后超声复查子宫肌层厚度。如栓塞成功且残余肌层厚度>2mm，3天后行超声监视下清宫术；如栓塞成功但残余肌层厚度≤2mm，则行全麻下腹腔镜或阴式病灶切除术。栓塞成功标准：造影复查子宫动脉末梢闭塞，异常染色消失，造影剂无外溢；活动性出血停止，生命体征平稳，血红蛋白水平回升[6]。

1.3观察指标

收集患者术前一般临床资料，包括年龄、剖宫产次数、距末次剖宫产时间、人工流产、停经时间、术前血清β-hCG水平、妊娠囊最大径线、妊娠囊处肌层厚度、妊娠囊内胎芽及胎心搏动、妊娠囊周围血供丰富等。

疗效评估指标：手术时间、术中出血量、β-hCG恢复至正常时间、月经恢复时间、住院天数、住院费用。

满足以下所有标准为治疗成功：术后血清β-hCG急剧下降至正常水平；治疗时无大出血发生，治疗后阴道无出血症状；超声发现子宫腔内无异常回声、病灶减小；无子宫切除[7]。

患者出院后对其再次妊娠结局进行为期3年的电话随访，每年电话随访1次，共3次。

自然妊娠率(%)=自然妊娠例数/未避孕例数×100%，CSP复发率(%)=CSP发生例数/再次妊娠总例数×100%。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组术前一般资料的对比

两组的年龄、剖宫产次数、距末次剖宫产时间、停经时间、术前血清β-hCG水平，以及妊娠囊内胎芽及胎心搏动比例差异均无统计学意义(P>0.05)；两组的人工流产次数、妊娠囊最大径线、妊娠囊处肌层厚度及妊娠囊周围血供丰富比例差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组术前一般临床资料的比较结果Table 1 Comparison of preoperative general clinical data between two

2.2两组各评价指标的对比

两组的术中出血量、β-hCG恢复至正常时间、月经恢复时间差异均无统计学意义(P>0.05)，B组的手术时间、住院天数、住院费用均显著高于A组(P<0.05)，见表2。

表2 两组各评价指标的比较结果Table 2 Comparison of evaluation indexes between two

2.3两组的治疗情况

两组治疗成功率均为100%，无子宫切除病例。清宫术5天后，两组的血清β-hCG水平均显著下降，A组降至(4 809.36±584.30)IU/L、B组降至(3 507.81±509.46)IU/L，超声复查显示病灶已清除。A组和B组分别有3例和2例患者在子宫动脉化疗栓塞术(uterine artery chemoembolization，UACE)预处理成功后，行全麻下腹腔镜和阴式病灶切除术。

2.4两组再妊娠结局随访的对比

A组有2例失访，失访率为4.35%；B组有3例失访，失访率为5.08%；3年随访结果显示，两组的自然妊娠率、CSP复发率、妊娠晚期分娩率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组再妊娠结局随访的比较结果[n(%)]Table 3 Comparison of the follow-up re-pregnancy outcomes between two groups[n(%)]

3讨论

3.1 CSP的治疗原则

CSP是异位妊娠的一种少见类型，直接诱因为剖宫产手术后遗留瘢痕愈合不良[8]，受精卵在瘢痕处着床，滋养细胞植入于微小窦道，进而入侵子宫肌层[9]，绒毛与肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁，随着孕周的增加，发生子宫穿孔、破裂的风险不断增加，为保全孕产妇生命往往需要子宫切除，使孕产妇丧失生育功能[10]。因此，临床上CSP一旦确诊，应尽早终止妊娠和去除病灶，避免期待治疗，减少出血，尽最大可能保留子宫[11]。

3.2 CSP的治疗方法

CSP的治疗方法有手术疗法和保守疗法，手术疗法包括超声监视下清宫术和宫腔镜手术、腹腔镜手术、开腹或经阴妊娠物切除术、子宫切除术等；保守疗法包括米非司酮和MTX杀胚、子宫动脉介入栓塞、射频消融等。手术治疗疗效确切但并发症多、风险大；而药物保守治疗时间长、失败率高。因此，应根据患者的年龄、症状危险程度、CSP不同类型、诊疗经验和技术设备等，选择安全、微创、住院时间短、花费低的治疗方式。

3.3 CSP分型治疗的临床意义

CSP常无特殊临床表现，症状与早孕及先兆流产相似，容易误诊误治。有学者认为，对于CSP患者选用超声检查，尤其经阴道超声和经腹超声的联合应用，不仅有助于妊娠囊的定位，而且在明确妊娠囊与子宫肌层和膀胱关系方面具有较高的实用价值[12]。超声诊断学检查操作简便，结果可靠，在治疗方案选择中具有重要指导意义[13]。我国《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)》进一步明确了各种治疗方案的适应症[14]。CSP分型对于选择治疗方案具有重要意义[15]。Vial等[5]根据妊娠囊的生长方向将CSP分为内生型、外生型。有文献根据超声表现，将CSP分为孕囊型、包块型[16-17]；或子宫下段妊娠完整孕囊型、剖宫产切口妊娠完整孕囊型、混杂回声团型[18]。本研究参照Vial等[5]的分型标准，根据妊娠囊的生长方向(子宫内部或外部)和孕囊处肌层厚度(≥3mm或<3mm)将CSP分为Ⅰ型和Ⅱ型，将Ⅰ型定义为胚胎位于子宫腔内或子宫峡部，超声测量妊娠囊处肌层厚度≥3mm；将Ⅱ型定义为胚胎由瘢痕缝隙侵入外肌层，凸向膀胱方向，超声测量妊娠囊处肌层厚度<3mm。这种分型方法量化了妊娠囊生长方向及与膀胱间肌层厚度，易于操作，针对性强，有助于治疗方案的选择。

3.4本研究的有效性与安全性分析

本文通过回顾性分析方法，探讨分型治疗CSP的临床疗效，结果显示两组治疗成功率均为100%，无子宫切除病例；清宫术5天后，两组的血清β-hCG水平均显著下降，超声复查显示病灶已清除。这表明米非司酮口服联合超声监视下清宫术治疗Ⅰ型CSP可取得良好的治疗效果。米非司酮与孕激素受体有较强的亲和力，可通过与孕酮竞争孕激素受体而拮抗孕激素的活性，促使蜕膜和绒毛组织变性坏死，而造成胚胎死亡[19]。本研究中，对于介入栓塞成功、残余肌层厚度>2mm的Ⅱ型(B组)患者行超声监视下清宫术治疗，而对于介入栓塞成功、但残余肌层厚度<2mm的患者则行全麻下腹腔镜或阴式病灶切除术，可减少大出血的风险。本研究中，B组手术时间、住院天数、住院费用均显著高于A组(P<0.05)，其与B组患者妊娠囊子宫肌层较薄，操作复杂且易出血等有关。防止大出血是CSP治疗的主要目标之一，本研究中两组术中出血量无显著性差异，与子宫动脉介入栓塞的作用有关。瘢痕处妊娠物的主要血供源于子宫动脉下行支，因此子宫动脉介入栓塞可有效降低术中出血。清宫术应在子宫动脉栓塞后72h内完成，以防侧支循环建立导致清宫术中大出血[20]。明胶海绵颗粒注入子宫动脉后，2～3周开始被降解吸收，子宫动脉4周内可复通，理论上不会因栓塞导致卵巢功能受损而影响生育功能[21-23]。有研究认为，卵巢被误栓是导致其功能受损的主要原因，在子宫动脉介入栓塞治疗中应尽量避免卵巢分支栓塞，避免或减轻栓子对卵巢血管网的影响[24]。此外，子宫动脉介入栓塞预处理前应认真进行指征的评估，对于有生育要求的妇女须严格掌握应用指征。MTX对滋养细胞高度敏感，能够特异性地选择作用于增殖细胞，抑制胚胎生长发育，清除滋养层分裂细胞[25]，其越来越广泛地被选择用于CSP的子宫动脉灌注治疗。有研究显示，清宫术前，采用子宫动脉介入栓塞预处理具有较好的自然妊娠、成功分娩及围产期结局[26]；另有研究显示，接受宫腔镜病灶切除术的CSP患者中，Ⅰ型患者有更好的自然妊娠结局[27]。本研究也显示，两组CSP复发率、妊娠晚期分娩率差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究中未显示两组自然妊娠率的差异，可能是与随访时间长度、样本量、病例纳入标准、治疗方案等因素的差异有关，尚有待于进一步的研究。

综上所述，本研究中两组患者个体化治疗均获成功，再妊娠结局良好，说明依据超声分型选择CSP治疗方案，针对性强，成功率高，有一定的临床应用价值。