超声引导下髂筋膜间隙阻滞复合浅全麻在老年髋关节置换术中的麻醉效果及对术后恢复的影响

聂 亮，胡 芸，曾 丽

(四川省富顺县人民医院麻醉科，四川 自贡 643200)

随着社会老龄化进程，股骨颈骨折日益增多，髋关节置换术作为骨科治疗的常用手段，可促进康复和改善功能，但创伤较大，可产生严重应激反应[1]。同时由于老年患者常合并心脑血管疾病，强烈的应激反应可增加心、脑并发症；此外老年患者器官功能储备低，易损性增加，因此选择有效的麻醉方法非常重要[2]。以往常选用全身麻醉，但不良反应较多，且老年患者耐受欠佳。同时传统神经阻滞无法准确定位阻滞区域，可损伤血管和组织。近年来，超声引导下髂筋膜间隙阻滞逐渐成为髋关节置换术常用的麻醉方法，其由Dalen提出，髂筋膜与髂腰肌之间有潜在间隙，局麻药可将股神经、股外侧皮神经和闭孔神经阻滞入内，从而达到局麻的效果[3]。超声引导下髂筋膜阻滞较传统的盲探穿刺更安全、有效，通过分辨阔筋膜和髂筋膜，查看穿刺针的行走路径，能观察到药物的扩散[4]。因此，本研究将其应用于老年髋关节置换术中，观察其对血流动力学指标及相关应激指标的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年3月至2020年3月在我院行髋关节置换术的106例老年患者，纳入标准：①美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；②年龄60～85岁；③能够配合医生，且对医生指令正确反映并对疼痛评分有准确的理解。排除标准：①器质性疾病者；②血液疾病及凝血功能障碍者；③对麻醉药物过敏者；④穿刺部位感染者；⑤合并中枢神经系统疾病；⑥严重呼吸系统疾病。按随机数字法分为观察组和对照组各53例，两组基础资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。所有患者均知情同意，本研究经医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法观察组给予超声引导下髂筋膜间隙阻滞复合浅全麻：髂筋膜阻滞采用平面内穿刺技术。患者取仰卧位，下肢伸直并外展，在髂前上棘和耻骨结节之间做一条线，并在穿刺区域进行皮肤消毒。在超声引导下探头与患者腹股沟韧带平行放置，并向股根折叠处滑动，在超声仪屏幕上可看到股动脉的横截面。使用22 g穿刺针，采用平面内技术，以平行于超声探头的45°角从内到外缓慢进入针内，依次穿过阔筋膜和髂筋膜，两次突破后进入髂筋膜下。首先注射3 ml生理盐水，超声下可观察到髂筋膜与髂腰肌之间的间隙扩张，提示穿刺成功，回抽无出血后注射30 ml 0.2%罗哌卡因。用酒精擦拭患者的神经阻滞区域以确定髂筋膜阻滞是否起作用，并由同一麻醉师进行麻醉诱导(麻醉诱导步骤同全身麻醉)。

对照组给予全身麻醉：静脉依次缓慢推注枸橼酸舒芬太尼(药准字H20054172)0.4 μg/kg，丙泊酚(国药准字H20051843)1.5 mg/kg，罗库溴铵(国药准字H20183265)0.6 mg/kg，面罩加压给予纯氧90 s，直到肌肉松弛剂起作用，气管插管，然后连接到呼吸机，参数：潮气量8～ 10 ml/kg，吸呼比1∶2，呼吸频率为12～14次。在切皮前追加舒芬太尼5 μg，术中持续给予静脉输注丙泊酚，速度为4～12 mg/ (kg·h)，静脉输注瑞芬太尼(国药准字H20143315)，速度为0.1μg /(kg·min)，间断给予罗库溴铵30 min追加一次，剂量为首剂量的1/3。术中静脉输注转化糖电解质和羟乙基淀粉130/0.4，输注速率维持在8～ 10 ml /(kg·h)。对心率过快考虑给予艾司洛尔降低心率，心动过缓予肌内注射阿托品0.4 mg。停止追加肌松剂的时机根据手术进程来调整。当骨科医生开始缝合皮肤时停止泵注异丙酚，缝合完成后停止泵注瑞芬太尼。待患者苏醒、恢复自主呼吸后吸痰并拔掉插管。

1.3 观察指标①采用视觉模拟评分法(VAS)评估疼痛程度[5]：0分=无痛；≤3分=轻微疼痛；4～6分=影响睡眠；7～10分=难以忍受。②血流动力学指标：采用多功能监测仪测定T0、T1、T2、T3的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)。③应激指标：术前、术毕和术后24 h采静脉血3 ml，离心沉淀细胞，采用全自动生化仪测定血糖(GLU)、乳酸(LAC)、皮质醇(Cor)水平。④髋关节功能：采用Harris髋关节评分表[6]，满分为100分，得分越高说明髋关节功能越好。⑤观察并记录两组自主呼吸恢复、苏醒、下床活动及住院时间和不良反应。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件处理数据，计数资料以(%)表示，行χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，行t检验；不同时间点比较采用重复测量方差。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较观察组自主呼吸恢复、苏醒、下床活动及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组围术期指标比较

2.2 两组VAS评分比较术后6、12、24 h两组VAS评分均较术前降低(P<0.05)，且观察组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组VAS评分比较

2.3 两组血流动力学指标比较T0时两组HR、MAP比较，差异无统计学意义(P>0.05)，T1、T2、T3时两组MAP、HR均降低，且观察组MAP、HR低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组血流动力学指标比较

2.4 两组应激水平比较两组术前GLU、LAC、Cor比较无差异(P>0.05)，术毕和术后24 h两组GLU、LAC、Cor水平均降低，且观察组GLU、LAC、Cor水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组应激水平比较

2.5 两组Harris髋关节评分比较术前两组Harris髋关节评分比较无差异(P>0.05)，出院时两组Harris评分均升高(P<0.05)，且观察组Harris评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 两组Harris髋关节评分比较 (分)

2.6 两组不良反应发生率比较观察组不良反应6例(11.32%)低于对照组16例(30.19%)，差异有统计学意义(χ2=5.736，P<0.05)，见表7。

表7 两组不良反应发生率 [n(%)]

3 讨论

髋关节置换术创伤较大，组织损伤严重，可导致剧烈疼痛。老年患者的疼痛阈值通常较低，部分患者因过度疼痛出现焦虑甚至抑郁，影响睡眠质量和术后康复，增加并发症的发生率。因此，在髋关节置换术中进行有效镇痛具有重要意义[7，8]。以往此类手术患者的麻醉方式常选用全身麻醉，但往往有较多的不良反应，老年患者很难耐受。传统神经阻滞无法准确定位阻滞区域，有可能对其周围血管和组织造成损伤[9]。近年来超声引导下髂筋膜间隙阻滞复合浅全麻逐渐应用于髋关节置换术中，具有定位准确、副作用少等优势，弥补了单纯全身麻醉的不足。

髂筋膜间隙是髂筋膜和髂腰肌之间的潜在间隙，在髂筋膜间隙中阻滞不需要在血管和股神经附近操作，显著提高了阻滞操作的便利性和安全性。在实施髂筋膜间隙阻滞时，利用超声定位功能可以清晰显示血管、神经、肌肉的情况，实时指导神经阻滞穿刺，并通过穿刺针在局部神经周围注射局麻药，可使阻滞定位更准确，使麻醉区域更加精确，减少不良反应，从而提高麻醉效果[10，11]。

本研究结果显示，观察组自主呼吸恢复时间、苏醒时间、下床活动时间及住院时间均短于对照组，且术后6、12、24 h的VAS评分低于对照组，与于健等[12]报道一致，说明超声引导下髂筋膜间隙阻滞复合浅全麻可缩短患者自主呼吸恢复和苏醒时间，促进患者恢复。分析其原因为：单纯全身麻醉不良反应大，老年患者不易耐受；常规神经阻滞方式由于无法准确定位神经阻滞区域，易造成周围血管和神经损伤且影响效果。超声引导下髂筋膜间隙阻滞复合浅全麻能规避其不足，局麻药通过超声引导穿刺针在神经周围注射，可使整个神经阻滞定位更加准确，麻醉效果更精确，安全性更高。因此，该麻醉方式麻醉效果较好，更有利于促进患者康复[13]。同时本研究分析其对血流动力学水平的影响发现：观察组T1、T2、T3时MAP、HR低于对照组，提示超声引导下髂筋膜间隙阻滞复合浅全麻可提供更稳定的血流动力学参数。手术创伤和术后疼痛可导致全身炎症应激反应，表现为应激激素的释放，而过度应激反应可引起神经内分泌系统紊乱和凝血功能障碍。GLU、LAC、Cor水平为常见应激指标，当机体受到刺激时，血浆中GLU、LAC、Cor水平进行性升高[14]。吴震等[15]报道显示，超声引导下髂筋膜间隙阻滞复合浅全麻可降低髋关节置换术患者应激水平，本研究也证实了这一观点。结果显示，术毕和术后24 h观察组GLU、LAC、Cor水平低于对照组，说明超声引导下髂筋膜间隙阻滞复合浅全麻可降低患者应激水平，推测原因可能为：超声引导下髂筋膜间隙阻滞复合浅全麻通过直接向机体神经丛注射麻醉药物，能有效阻断手术损伤引起的外周感觉信号传导和运动神经信号传导，从而抑制术中应激反应。同时研究发现，出院时观察组Harris评分高于对照组，提示超声引导下髂筋膜间隙阻滞复合浅全麻可提高髋关节功能，考虑与镇痛效果显著和不良反应小有关。研究还发现，观察组不良反应发生率低于对照组，提示超声引导下髂筋膜间隙阻滞复合浅全麻安全性较高，有利于促进患者预后，可能与髂筋膜间隙阻滞的镇痛效果较好、阿片类药物用量减少有关，有助于提高手术麻醉的安全性。

综上所述，超声引导下髂筋膜间隙阻滞复合浅全麻可缓解行髋关节置换术治疗患者的疼痛程度，稳定血流动力学，降低应激反应，且安全性较高，值得临床推广应用。本研究不足之处是纳入例数较少，围术期时间点较少，后续研究可增加纳入例数和观察时点，以便更好判断镇痛效果。