前列腺钬激光剜除术对前列腺增生患者尿动力学参数及尿潴留的影响

陈 峰，陈益金，邹永胜，王云霄，吴小刚

(四川省射洪市人民医院泌尿外科，四川 射洪 629200)

前列腺增生(BPH)是临床泌尿科常见的疾病，临床表现为尿频、尿急、尿不尽、夜尿增多和排尿困难等症状，随着年龄增大，其发病率逐渐增高[1]。手术治疗是临床治疗BPH的重要方式，其中前列腺电切术(TURP)是临床常用术式。尽管TURP术在改善患者临床症状方面具有良好效果，但研究表明，该术式易引发继发性出血、电切综合征等并发症，临床使用率逐渐下降[2，3]。前列腺钬激光剜除术(HoLEP)是近年来BPH手术领域的新热点，具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，当前具有取代TURP成为BPH手术治疗新“金标准”的趋势[4]。当前，有关HoLEP术治疗BPH的研究多集中在临床疗效方面，有关HoLEP术对前列腺增生患者尿动力学参数及尿潴留的影响研究报道较少。本研究分析了HoLEP术对BPH患者尿动力学参数及尿潴留的影响，并与TURP术比较，旨在为临床BPH的治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年6月至2020年6月我院收治的BPH患者118例，纳入标准：①临床检查符合BPH的诊断标准[5]：临床表现为进行性排尿困难、尿频尿急、夜尿增多等症状，且均经影像学检查、直肠检查或穿刺活检确诊；②男性，年龄50～80岁；③均符合临床手术指征；④患者知情同意，能按要求复诊。排除标准：①既往接受前列腺外手手术治疗患者；②合并前列腺癌、急性尿路感染或神经源性膀胱功能障碍患者；③存在凝血功能障碍患者。根据治疗方案不同分为观察组(n=63)和对照组(n=55)。两组年龄、病程、前列腺特异性抗原(PSA)、前列腺体积、国际前列腺症状评分(IPSS)和基础疾病等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 两组一般床资料比较

1.2 方法观察组接受HoLEP术，采用气管内全麻或连续硬膜外联合麻醉，术中取截石位。经尿道直视插入前列腺专用钬激光切除镜(Power suite，美国科医人医疗激光公司)，治疗参数为：输出频率40 Hz、能量2 J、Nd YAG激光90 W。采用“三叶法”剜除前列腺：①明确患者精阜位置，于精阜两侧5、7点处横向离断尿道黏膜，以前列腺包膜为标志，采用钬激光将前列腺左叶增生腺体完整剜除，分离时注意尽量不切断纵沟至膀胱颈内括约肌。同样的方法剜除右侧腺体，剜除操作过程中，注意止血；②剜除左右侧增生腺体后在2点、10点汇合，可见尿道黏膜，直视下切断该处尿道黏膜，顺包膜面切断膀胱黏膜与腺体连接处进入膀胱，镜鞘向下压抵腺体剜除，剜除过程中避免镜鞘推剥，之后将剜除中叶和两侧叶推入膀胱，修整创面并彻底止血；③采用粉碎器粉碎前列腺组织并吸出体外，退镜后留置三腔囊尿管。对照组接受TURP术，麻醉及体位同观察组。经尿道插置入连续灌洗前列腺切除镜(F24型，日本Olympus公司)，治疗参数为：电凝功率60 W、电切功率160 W。明确患者精阜位置，以精阜为远端标志，于6点位置切出一解剖性标志沟，中叶增生明显患者先处理中叶，切除突入膀胱部分；侧叶增生患者采用腔内分隔切除，于5、7点处沿两侧进行切割，切割至前列腺包膜的环形纤维，最后切割前列腺尖部；修整创面并彻底止血，退镜后留置三腔囊尿管，等渗冲洗液持续冲洗膀胱。

1.3 观察指标①手术相关指标：两组手术时间、术中出血量、术中冲液用量和前列腺切除量。②围手术期指标：两组围手术期血红蛋白下降值、膀胱冲洗时间、尿管留置时间和住院时间。③尿动力学参数：分别于术前(T0)、术后1个月(T1)、3个月(T2)和6个月(T3)采用尿动力学检查仪(加拿大Laborie医疗技术公司)对患者进行尿动力学检查，指标包括最大尿流率(Qmax)、残余尿量(RUV)、膀胱容量和充盈期膀胱内压力等。④尿潴留发生率：对患者进行6个月的随访，观察并记录两组尿潴留发生情况，计算T0、T1、T2和T3的尿潴留发生率。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件分析数据。计量资料组间比较采用独立样本t检验，组内不同时间点比较采用重复测量资料的方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较观察组术中出血量、术中冲液用量均小于对照组(P<0.05)，两组手术时间、前列腺切除量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组手术相关指标比较

2.2 两组围手术期指标比较观察组血红蛋白下降值小于对照组，膀胱冲洗时间、尿管留置时间和住院时间短于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组围手术期指标比较

2.3 两组尿动力学参数水平比较术后两组Qmax、膀胱容量和充盈期膀胱内压力逐渐增大，RUV逐渐下降(F=249.712、354.462、248.513、207.045，P均<0.001)；T2、T3时间点，观察组Qmax高于对照组，RUV低于对照组(P<0.05)；T3时间点，观察组充盈期膀胱内压力高于对照组(P<0.05)；两组不同时间点膀胱容量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组尿动力学参数水平比较

2.4 两组尿潴留发生率比较术后6个月内，两组均出现尿潴留，尿潴留发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组尿潴留发生率比较 [n(%)]

3 讨论

BPH呈进行性发展，大部分轻中度BPH患者经药物治疗后，预后良好；重症BPH患者，由于下尿路进行性梗阻加重，极易引发膀胱结石、尿滞留和反复泌尿系统感染，手术治疗是其最佳治疗方式[6]。TURP自上世纪80年代逐渐取代传统开放手术来，已成为BPH手术治疗的“金标准”，但长期临床实践发现，该术式的应用受前列腺大小限制，且术中尿道外括约肌损伤风险较大，术后易复发[7]。HoLEP术应用钬激光产生的能量，达到切割组织的效果，在BPH的治疗中疗效显著。李程等[8]比较了HoLEP术与TURP术治疗BPH的临床疗效，发现HoLEP术利于患者及早恢复身体健康，预后效果良好，但有关二者对患者尿动力学参数的影响未进行深入研究。

本研究结果显示，观察组患者的术中出血量、术中冲液用量均小于对照组，提示相较于TURP术，HoLEP术能更显著地减少术中出血，降低冲液用量。钬激光对人体组织的穿透深度仅为0.38 mm，穿透度较低且局部热效应较小，利于精细化操作，对周围组织损伤更小；此外，钬激光具有良好的止血效果，在手术中几乎可做到无血切割，可明显降低术中出血量，进而减少冲液的使用量[9]。既往研究[10]发现，HoLEP术在前列腺体积>80 ml患者中的手术时间与TURP术比较存在显著差异。本研究中，两组患者的手术时间、前列腺切除量比较无明显差异，考虑与前列腺体积、施术者的手术经验有关。本研究发现，在血红蛋白下降值、膀胱冲洗时间、尿管留置时间和住院时间方面，观察组明显优于对照组，分析其原因可能是HoLEP术联合钬激光的锐性作用和镜鞘的钝性作用，在有效剜除增生组织的同时，能迅速止血，进一步减少膀胱冲洗时间，缩短住院时间。黄鹏等[11]比较了HoLEP术与TURP术治疗BPH的临床疗效，也发现应用HoLEP术治疗的患者其尿管留置时间、术后膀胱冲洗时间及住院时间更短。

尿动力学参数是评估患者尿路功能的重要指标，能直观量化尿路功能，反映膀胱逼尿肌和尿道外括约肌的功能状态[12]。本研究发现，术后，随着时间的推移，两组患者的Qmax、膀胱容量和充盈期膀胱内压力逐渐增大，RUV逐渐下降，且术后6个月，观察组的Qmax、充盈期膀胱内压力明显高于对照组，RUV明显低于对照组，提示HoLEP术能更快速有效地改善患者的下尿路梗阻症状，促进尿路功能恢复。钬激光无电场效应，具有良好的组织切割能力，能对增生组织进行精细超多，前列腺剜除率更高，患者术后恢复效果更好。本研究中应用的HoLEP术在常规“三叶法”的基础上进行改良，一方面在分离双侧增生腺体时尽量不切断纵沟至膀胱颈内括约肌；另一方面，剜除左右侧增生腺体后在2点、10点汇合，未超过12点。以上方法的应用可有效避免横纹括约肌的撕裂，进一步改善患者的尿道功能[13]。

进一步比较两组患者术后尿潴留的发生情况，发现两组患者术后6个月内的尿潴留发生率差异无统计学意义，提示HoLEP术不会增加患者术后尿潴留的发生率。尿道狭窄、腺体残留复发等均会导致BH患者术后再次尿潴留[14]，HoLEP术对周围组织损伤较少，能彻底剜除增生腺体，术后复发率更低，从而有效避免术手尿潴留。

综上所述，HoLEP术治疗BPH安全、有效，与TURP术相比，HoLEP术术中出血、冲液用量更少，患者术后膀胱冲洗时间、尿管留置时间和住院时间更短，尿动力学改善效果更佳，不会增加患者术后尿潴留发生率，值得临床推广与应用。