中西医结合Ⅰ期心脏康复在急性心肌梗死PCI术后病人中的应用效果

韦冬梅，何汉康，朱仕现，陈 剑，石 磊，李 安

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是心血管急危重症，虽然随着现代医学技术的发展，急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术挽救了许多急性心肌梗死病人的生命，成为急性心肌梗死的重要治疗手段。但是，急性心肌梗死的发生仍给病人带来持续生理和心理上的创伤，造成病人劳动能力的缺失和精神上的痛苦，也给个人和社会带来沉重的负担。心脏康复能降低急性心肌梗死病人的死亡率和复发率，提高病人的生活质量，降低医疗费用[1]。心脏康复在我国起步较晚，但近几年发展较为迅速，诊疗模式也越来越规范[2]，但由于设备场地的限制，照搬西方模式以器械运动康复为核心的心脏康复在我国特别是基层医院发展受到较大限制，而传统中医体育锻炼方式如气功、八段锦、太极拳等在心脏康复中的作用也得到越来越多学者的认同。2017年12月由国家心血管病中心《中西医结合Ⅰ期心脏康复共识》专家委员会发布了Ⅰ期心脏康复专家共识，对临床工作有重要指导意义。结合以上专家共识及科室具体情况，我科制定了急性心肌梗死急诊PCI术后病人中西医结合Ⅰ期心脏康复方案，并对病人心脏功能、活动能力、睡眠状态、精神心理等进行观察及随访。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年7月—2020年2月我院行急诊PCI的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人60例作为研究对象。采用随机数字表法分为康复组与对照组，每组30例。两组性别、年龄、血压、罪犯血管、用药、合并症及吸烟情况等临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组临床资料比较

1.2 纳入标准 ①年龄30～80岁；②符合《中国2015年急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)诊断和治疗指南》诊断标准，均经冠状动脉造影检查确诊；无介入治疗禁忌证，PCI术均取得成功；③术后病人Killip分级为Ⅰ～Ⅱ级；④超声心动图检查左室射血分数(LVEF)>40%；入院收缩压<150 mmHg，舒张压<90 mmHg；⑤无呼吸系统疾病史，胸部X线片正常；⑥无关节炎及骨病史，关节运动正常。

1.3 排除标准 ①血液系统疾病或严重肝肾功能异常者；②3个月内有手术及外伤史、出血史或存在抗凝禁忌；③血流动力学不稳定(心源性休克、急性左心衰竭)者；④不稳定型心绞痛；⑤未控制的严重心律失常；⑥运动系统功能障碍，影响康复进行者；⑦严重呼吸系统疾病，影响康复进行者。

1.4 剔除标准 对本研究理解或依从不够，无法配合研究和随访者。

1.5 治疗方法 两组均给予内科常规治疗；康复组在内科常规治疗基础上给予中西医结合Ⅰ期心脏康复治疗。

1.5.1 内科常规治疗 ①一般治疗：按急性心肌梗死治疗常规予心电血压监测、吸氧。②PCI术及药物治疗：两组病人入院确诊后即给予阿司匹林(300 mg，嚼服)+氯吡格雷(600 mg，嚼服)+阿托伐他汀钙片(40 mg，口服)，并均行PCI术。术后常规给予阿司匹林肠溶片100 mg口服，每日1次；氯吡格雷75 mg口服，每日1次；阿托伐他汀钙片20 mg口服，每日1次，长期维持；ACEI、β-受体阻滞剂常规使用，并根据血压、心率调整剂量；控制血压、血糖。③健康教育：包括冠心病治疗方法、危险因素的预防等。

1.5.2 中西医结合Ⅰ期心脏康复治疗

1.5.2.1 运动康复干预 根据《中西医结合Ⅰ期心脏康复共识》中PCI术后Ⅰ期心脏康复应用建议，住院期间，病人在进行急诊PCI术后脱离危险期，病情稳定，即可开始心电监护下的康复程序。可以先从被动运动开始，再逐渐过渡到坐位、站位、缓慢步行、上楼梯等[3]。运动量尽量控制在运动后心率增加10～20次/min，同时病人自我感觉不费力(Borg评分<12分)为宜，运动强度在1～4 METs[4]。病情稳定的参考标准为：过去8 h内无新发或再发胸痛；心肌损伤标志物无进一步升高；无明显心力衰竭失代偿表现；无新发严重心律失常或心电图ST-T改变[5]。运动康复干预程序见表2。

表2 运动康复干预程序

1.5.2.2 中医呼吸导引功法[6]实施中医呼吸导引功法，每日2次。①松静站立：双腿分开站立，与肩同宽，双目微闭，舌抵上颚，口唇微闭，含胸收腹，提肛，双臂自然下垂，虚腋、髋、膝关节微屈，摒除杂念，行顺式腹式呼吸5 min。②丹田呼吸：并足站立，左脚向左前45°迈出1步，双手自体前拉起至上丹田，缓缓分开，同时用鼻子吸气，合拢时用口呼气。然后双手向下至下丹田关元处，缓缓拉开，鼻吸气，合拢时口呼气，如此3遍。换右脚向前，继续3次。③养气收功：双手叠放于小腹，舌抵上颚，静心调息，心息相依，5 min，然后舌体放平，摩擦面部，活动手脚，练功结束。

1.5.2.3 中医药治疗 按照国家中医优势病种胸痹病诊疗方案心痛缓解期证型分类，辨证使用中药及针刺治疗，并随症加减。中药及针刺治疗均每日1次。①气虚血瘀证，中药方为益心饮：丹参、太子参、麦冬、炙甘草、薤白、五味子、川芎、瓜蒌壳、葛根、降香、黄芪；针刺取穴：内关、膻中、气海、足三里、太冲。②痰瘀闭阻证，中药方为胸痹Ⅱ号方：丹参、红花、赤芍、川芎、降香、甘草、郁金、白芷、桃仁、桔梗、醋香附、牛膝、当归、生地、瓜蒌、薤白、半夏；针刺取穴：内关、膻中、足三里、丰隆、太冲。

1.6 观察指标 ①分别于入院24 h内、PCI术后1周、PCI术后3个月清晨空腹状态下采集病人静脉血3～4 mL，经高速离心处理后采用雅培i2000全自动化学发光免疫分析仪及配套雅培公司B型脑钠肽试剂盒检测N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)浓度；②分别于入院24 h内、PCI术后1周、PCI术后3个月采用飞利浦IE33心脏彩超行超声心动图检查，检测LVEF，测量左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)；③比较两组入院24 h内、PCI术后1周、3个月匹兹堡睡眠指数(PSQI)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分情况；④观察两组PCI术后1周、3个月主要心脏不良事件(MACE)发生情况，包括心绞痛发作、再发急性心肌梗死、靶血管血运重建、心功能恶化以及全因死亡等。

2 结 果

2.1 两组不同时间NT-proBNP浓度、LVEF、LVEDD、LVESD比较 两组术后1周、3个月NT-proBNP浓度及LVEF、LVEDD、LVEDS均较入院24 h内明显改善，且康复组改善程度明显优于对照组同期，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组不同时间NT-proBNP浓度、LVEF、LVEDD、LVESD比较(±s)

2.2 两组术后不同时间睡眠、焦虑状态比较 对照组术后1周、3个月匹兹堡睡眠指数、汉密尔顿焦虑量表评分与入院24h比较差异均无统计学意义(P>0.05)；而康复组术后1周、3个月匹兹堡睡眠指数、汉密尔顿焦虑量表评分均较本组入院24 h及对照组同期明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组不同时间匹兹堡睡眠指数、汉密尔顿焦虑量表得分比较(±s) 单位：分

2.3 两组术后1周、3个月MACE发生率比较 康复组术后1周MACE发生率为6.67%，低于对照组的10.00%，但差异无统计学意义(P>0.05)。康复组术后3个月MACE发生率为13.33%，低于对照组的26.67%，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 两组术后MACE发生率比较 单位：例(%)

3 讨 论

近年来，我国心肌梗死病人逐年递增，并且发病年龄越来越年轻化，治疗费用年增长速度远高于国内生产总值(GDP)增速。虽然随着科技的进步及诊疗方案的优化，特别是PCI术的运用和胸痛中心模式的运行，使很多急性心肌梗死病人得到及时有效的救治。但目前急性心肌梗死诊治关注的重点仍然是急性期的抢救和治疗，而对于发病后的心脏康复没有给予足够的重视，导致许多病人无法重新融入社会承担工作，反复住院，给个人和社会带来沉重的经济负担[7]。心脏康复属于心血管病及康复医学的交叉学科，其作为改善病人生活质量、降低社会医疗费用的重要方式，越来越受到重视。传统观念认为，急性心肌梗死后病人长期卧床休息能减少心力衰竭、恶性心律失常、心脏破裂等严重并发症的发生，但随着现代医学水平发展，急性心肌梗死病人急诊PCI术后住院时间较前明显缩短，可尽快恢复日常生活，PCI术后尽早进行心脏康复，可使急性心肌梗死病人获益最大[8]。心脏康复分为3期，即Ⅰ期康复(院内康复期)、Ⅱ期康复(门诊康复期)、Ⅲ期康复(院外长期康复)，主要包括运动康复、营养支持、呼吸锻炼、疼痛管理、二级预防用药、心理疏导、睡眠管理、戒烟指导、中医药干预管理9个部分[5]。其中，Ⅰ期康复是进行康复宣教、树立康复意识和疾病康复的关键时期，只有做好Ⅰ期心脏康复，才能保证整个心脏康复过程顺利进行，给病人带来最大的益处。心脏康复的核心是运动康复，但起源于欧美的器械运动康复模式并不完全适用于我国人群，而传统中医锻炼方式特别是气功、八段锦等因动作柔和，特别适用于Ⅰ期心脏康复，本研究进行的Ⅰ期心脏康复就是结合了运动七步法和气功引导而形成的中西医结合心脏康复模式。

本研究结果显示康复组PCI术后1周、3个月后的心功能较入院24 h及对照组同期有明显改善，提示中西医结合Ⅰ期心脏康复能改善心脏功能，而且这种改变随着时间的延长表现更加明显。有研究对54例心肌梗死病人进行观察，发现对急性心肌梗死病人进行早期康复锻炼，可以降低左室扭转运动及扭转速度，改善心脏射血分数及左室重构[9]，与本研究观察结果一致。康复组术后1周MACE发生率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，而术后3个月的MACE发生率稍有改善，也提示了对急性心肌梗死病人进行早期康复是安全有效的。Rauch等[10]对3 560例急性心肌梗死病人进行观察，发现进行早期心脏康复病人的死亡率和心脑血管事件发生率明显低于未进行早期心脏康复者，说明早期、综合性的短期心脏康复能有效改善心肌梗死病人预后。在冠心病，特别是心肌梗死病人中，由疾病所带来的身体疼痛、治疗带来的经济负担等原因，焦虑抑郁状态普遍存在[11]。Zellweger[12]研究发现，有焦虑抑郁的心肌梗死病人与无焦虑抑郁的心肌梗死病人相比，死亡率明显升高。有研究表明，在发生心肌梗死事件前无焦虑抑郁症状病人与存在焦虑抑郁症状病人比较，在发生心肌梗死后其能更快地恢复工作的能力，融入社会[13]。Freedland等[14]研究发现，对冠心病PCI术后病人进行心理干预可显著降低汉密尔顿抑郁、焦虑量表评分。本研究发现，通过呼吸引导功法和中医药治疗，康复组睡眠情况、心理状态较对照组明显改善。由于住院时间短，中西医结合Ⅰ期心脏康复所带来的对心脏功能恢复的可见益处可能并不那么明显，但由于对运动能力、睡眠、心理状态的良性干预，能帮助病人建立康复的信心及坚持康复治疗的决心，从而持续进行心脏康复训练，最终达到改善心脏功能、预防心血管事件再发生、改善病人长期预后的目的。

综上所述，对急性心肌梗死PCI术后病人进行中西医结合Ⅰ期心脏康复是安全有效的，可以有效保护心脏功能，降低各种并发症，改善病人的预后，因此，可以作为临床上新的治疗方法进行推广和应用。心脏康复是一个长期持续的过程，结合中医传统锻炼方式的中西医结合心脏康复，病人耐受性更加良好，更利于长期坚持。仅仅大约1周的中西医结合Ⅰ期康复治疗所能带来的益处有限，但是，持续、严格地按照康复流程完成接下来的Ⅱ期、Ⅲ期心脏康复，能使病人达到心脏康复的目标。