腰椎胎儿弯曲菌感染合并高钙血症一例报道并文献复习

柯泽楷 卢英霞 张勇 卢文灿 段春光 范德刚 陶惠人 林海涛

作者单位：1. 深圳大学总医院脊柱骨病科，深圳518055；2. 香港大学深圳医院，深圳518053

胎儿弯曲杆菌属弯曲菌属革兰氏阴性杆菌，包括胎儿弯曲菌胎儿亚种、胎儿弯曲菌性病亚种和胎儿弯曲菌龟亚种，为人兽共患病菌，其中胎儿弯曲菌胎儿亚种最为常见［1］。胎儿弯曲菌呈S型或弧型，有鞭毛，革兰氏染色呈阴性，可导致不同的临床症状，包括感染性心内膜炎、血栓性静脉炎、脑膜炎、脑膜脑炎、肠炎以及菌血症，甚至流产［2］。其传播主要通过摄入污染的食物、牛奶或接触感染的动物，常发病于免疫缺陷病人，如糖尿病人、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者或恶性肿瘤病人［3］。在人弯曲菌菌血症案例中，19%～53%是由胎儿弯曲菌感染导致的，报道的死亡率高达14%［4-6］。胎儿弯曲菌导致的骨关节感染率仅为5%或以下，主要发生在髋关节或膝关节［7］，腰椎感染非常罕见。本文分析我院收治的1 例腰椎胎儿弯曲菌感染的病例，结合相关文献复习，对腰椎胎儿弯曲菌感染的临床表现、诊断、治疗及预后进行分析总结，现报告如下。

临 床 资 料

病人，男，58岁，主因“腰痛伴发热2月余，加重1个月”于2020 年2 月19 日入院。病人入院前2 月余无明显诱因出现腰痛，伴发热，体温最高达39 ℃，并逐渐出现双下肢麻木，肌力下降，无法行走。1个多月前于A医院就诊，L5椎体病灶穿刺活检病理结果提示：破碎骨组织，多量中性粒细胞，考虑感染可能性大；血培养质谱鉴定结果提示胎儿弯曲杆菌；具体治疗不详。1周后转入B医院，腰椎MRI提示L4/5、L5/S1椎间盘化脓性感染，伴有相应节段椎管狭窄及椎旁脓肿（图1 a～e），头颅MRI未见明显异常。根据A医院药敏结果，予亚胺培南西司他丁钠+舒普深抗感染治疗，病人血糖高，胰岛素控制血糖。并予苯溴马隆控制尿酸，苯磺酸氨氯地平控制血压。病人血钙值为2.55 mmol/L，血清免疫固定电泳及风湿免疫检查结果均为阴性。抗感染治疗后，病人腰痛有所缓解，下肢肌力有所恢复。住院6 d 后出院。出院后病人逐渐出现嗜睡、神志不清等症状，以“腰椎感染”转入我院。病人自发病以来食欲减退，偶有恶心、呕吐。既往病史：高尿酸血症20余年，痛风病史十余年，长期口服免疫抑制剂（来氟米特）。高血压病史10 余年，未规律治疗。梅毒感染病史。否认糖尿病。病人家属诉有生牛肉接触史。

入院后查体。生命体征平稳，嗜睡状态，反应淡漠，营养状态差，贫血貌。平车入院，留置右锁骨下中心静脉置管，留置胃管及导尿管，大便失禁。双肘、手、膝关节可见多发痛风结节，左手食指皮肤破溃。下腰部压痛（+），双下肢肌肉萎缩，双下肢皮肤感觉减退，双下肢肌力Ⅱ级，肌张力正常。膝腱及跟腱反射减弱，巴宾斯基征未引出。

入院抽血检验。WBC：1.44×109/L；中性粒细胞比率：52.4%；C 反应蛋白（CRP）：330 mg/L；红细胞沉降率（ESR）：75 mm/h；血红蛋白：86 g/L；血钙：3.3 mmol/L；入院降钙素原：6.62 ng/mL；肌酐：447.5 μmol/L；尿酸：732.3 μmol/L；甲状旁腺激素：1.0 pmol/L；促甲状腺激素：5.790 μIU/mL；血液、尿液免疫固定电泳阴性，血培养及尿培养均未见细菌生长，结核感染T细胞+淋巴细胞亚群检测阴性，促肾上腺皮质激素、皮质醇、维生素D、降钙素、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、肿瘤标志物未见明显异常。骨髓涂片细胞学检查提示粒系增生活跃，占有核细胞70%，以中晚幼粒及以下各阶段为主；红系增生活跃，占有核细胞20.5%，以中、晚幼红细胞增生为主；血涂片细胞学检查提示白细胞升高，分类以中性分叶核粒细胞为主。

入院诊断：腰椎胎儿弯曲菌感染，意识障碍查因，高钙血症，高尿酸血症，痛风，急性肾功能衰竭，梅毒。

入院后予美罗培南（0.5 g，1 日4 次）+替考拉宁（0.6 g，1 日2 次）抗感染治疗，并予低分子肝素抗凝、苯磺酸氨氯地平控压、琥珀酸美托洛尔降心率、瑞舒伐他汀钙降血脂、非布司他降尿酸及苄星青霉素阻断梅毒等治疗。参照药敏结果及相关文献后调整为头孢曲松钠（4.0 g，1日1次）、阿奇霉素（0.25 g，1日1次）及利福平（0.45 g，1日1次）抗感染治疗。治疗2 周后病人下肢症状缓解，马尾神经功能恢复，可下地行走。病人呈嗜睡状态，考虑与高钙血症相关，予鲑降钙素（100 IU，1日2次）后血钙仍无明显下降，遂予连续性肾脏替代治疗（CRRT），治疗后病人意识恢复，血钙回到正常水平（2.35 mmol/L）。治疗期间多次复查血培养未见细菌生长。治疗1个月后体温恢复正常，WBC：9.1×109/L；中性粒细胞比率：54.7%；CRP：30.7 mg/L；降钙素原：0.209 ng/ml，均较前明显改善。腰椎MRI提示腰椎椎管内脓肿消失（图1 f～i），症状较前好转，考虑感染得到控制，予办理出院，并带阿奇霉素及利福平出院口服治疗。出院后2个月随访病人恢复良好，意识清晰，无发热、寒颤，下地活动无不良。

图1 病人，男，58岁，腰椎胎儿弯曲菌感染 a：病人外院腰椎MRI矢状位T1像；b：腰椎MRI矢状位T2像；c：腰椎冠状位；d、e：L4/5轴位、L5/S1轴位提示腰椎化脓性感染；f、g：入院治疗1个月后腰椎MRI矢状位T1像、矢状位T2像；h、i：L4/5轴位、L5/S1轴位提示腰椎感染明显改善，椎管内脓肿消失

讨 论

以“胎儿弯曲杆菌”联合“腰椎感染”等关键词在万方、中国知网等数据库进行检索未获取相关文献。在PubMed数据库以“Campylobacter fetus，spondylodiscitis，discitis”等关键词进行检索，共获取11篇英文文献，发表时间为1985～2019年，其中3 篇为日文或法文文献，仅能检索其摘要，提供的信息较为有限。合并本例病人，共计12例病人，对其进行分析。

12例病人均经临床及实验室检查确诊为腰椎胎儿弯曲菌感染（表1）。对病人进行统计学分析，男女比例为8∶4，年龄为35～91 岁，平均年龄60 岁。既往病史：其中1 例曾行冠脉搭桥术（CABG），合并有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病及哮喘；1 例合并有酗酒史；1 例合并有高血压、糖尿病及终末期肾功能衰竭；1 例合并有HIV，但CD4 计数＞500。文献报道其他腰椎胎儿弯曲菌感染并没有明显的免疫抑制病史［8］，但本例病人有长期服用免疫抑制剂（来氟米特）病史。

表1 12例腰椎胎儿弯曲杆菌感染病人的临床资料回顾

胎儿弯曲菌所致腰椎感染的临床表现较其他腰椎感染并无特异性，最常见的症状为腰部疼痛，其次为发热及下肢根性症状，报道病例都为急性感染。其中8例病人出现腰部疼痛（80%），6 例病人出现发热（60%），4 例病人出现根性症状，1 例病人出现腹泻，1 例出现了昏迷，考虑由合并脑膜脑炎所致［9］。腰椎胎儿弯曲杆菌感染病人的抽血化验结果提示炎症指标明显上升，平均WBC：9.585×109/L（7.3～18.9×109/L）；CRP：111.98 mg/L（6.2～330 mg/L）；ESR：70 mm/h（33～102 mm/h）。本例病人临床表现为腰痛伴发热，并逐渐出现双下肢麻木、肌力下降（Ⅱ级）、马尾神经损伤及意识淡漠、嗜睡。其中下肢麻木，肌力下降、马尾神经损伤，考虑由腰椎椎管内脓肿占位压迫神经引起。病人出现了意识淡漠、嗜睡症状，考虑由高钙血症所引起，但其高钙血症原因不明，入院后相关检查排除了甲状旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤、转移性肿瘤、急性肾上腺功能不全、维生素D 中毒、肉芽肿性疾病、维生素A中毒、甲状腺毒症和乳碱综合征等疾病。回顾病人外院检查结果，病人于A医院及B医院住院时均未出现高钙血症，对比A 医院拍摄的腰椎CT 发现当时的骨破坏程度远没有我院就诊时明显，并且行CRRT治疗后在感染控制的情况下血钙未再升高，考虑高钙血症可能与腰椎感染骨破坏相关。据我们所知以上马尾神经损伤、高钙血症及其引起的意识改变、既往免疫抑制病史均未见文献报道。本例病人入院时，WBC：1.44×109/L；CRP：330 mg/L；ESR：75 mm/h，炎症指标明显升高，考虑由胎儿弯曲杆菌重度感染导致。

胎儿弯曲杆菌所致腰椎感染的治疗目前尚无统一标准，12 例病人均只接受抗生素抗感染治疗，治疗周期为17.9 周（4周～14个月）。大部分病人预后良好，只有1例病人出现死亡［10］。文献中使用的有效抗生素包括美罗培南、头孢曲松钠、氨苄西林、阿莫西林、阿奇霉素、强力霉素、红霉素、磷霉素、克林霉素、多西环素、环丙沙星、二甲胺四环素。与其他细菌所致的腰椎感染不同的是该细菌的敏感性不易预测，文献中5 个案例报道了使用经验性治疗效果不佳［8，11-14］。体外试验发现其对氨苄青霉素、头孢噻肟钠可产生耐药［15］。不同方法测出来的敏感性也有所差别，如红霉素用琼脂稀释法测出来敏感性不高，用纸片扩散法测出来就是敏感的［16］。本例病人入院后经验性抗感染方案为美罗培南+替考拉宁，参考文献及药敏结果后调整为头孢曲松钠+阿奇霉素+利福平。治疗2 周后下肢症状缓解，马尾神经功能恢复。治疗1 个月后体温恢复正常，炎症指标接近正常。随访病人一般情况良好，下地活动良好，无其他不适主诉。

胎儿弯曲菌是脊柱感染的罕见病因，临床症状不典型，容易造成漏诊或误诊。临床上，对于诊断不明确的病人，可反复进行血培养及使用基因测序技术，确诊后需积极足量抗生素治疗，预后相对良好。