重度颈椎后凸畸形病人平衡悬吊牵引的护理

朱曼 王丹 周非非 马雯 高嘉敏 金姬延

颈椎后凸畸形是指颈椎正常生理曲度发生改变，前凸曲度减小而出现向后凸起［1］。根据病因，颈椎后凸畸形大致可分为医源性、青少年特发性、退行性、先天性、感染性等原因［2-3］。对于重度颈椎后凸畸形，国内外文献尚无统一标准，我们将颈椎后凸Cobb 角≥40°定义为重度颈椎后凸畸形［4］。过大的后凸角度，会随着力线的改变、周围软组织病理变化以及合并脊髓神经根的受压，病人将出现较为严重的临床症状，是需要手术治疗的指征之一［5］。但重度颈椎后凸畸形矫形手术难度大，并发症较多，疗效难以预测，是临床上较为棘手的问题［1］。我们通过自行设计的颈椎平衡悬吊牵引术前预矫形［6-7］，预矫形率可达到68%，手术后平均矫形率则达到80%，很大程度降低了手术风险［6］。平衡悬吊牵引区别于其他牵引方法，具有无创、间断牵引、安全等特点。本研究对2017年3月至2020年7月术前行平衡悬吊牵引预矫形的17 例重度颈椎后凸畸形病人资料进行回顾性研究，总结重度颈椎后凸畸形病人平衡悬吊牵引的护理措施，为临床平衡悬吊牵引的护理提供参考依据。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①接受手术治疗的C3～C7颈椎后凸畸形病人；②颈椎后凸Cobb 角≥40°；③术前采用颈椎平衡悬吊牵引预矫形的病人。排除标准：①外伤性颈椎后凸畸形；②炎症、肿瘤性原因所导致的后凸畸形（包括结核、强直性脊柱炎等）。

二、一般资料

根据上述纳入标准与排除标准，回顾性分析2017年3月至2020年7月术前接受平衡悬吊牵引预矫形的17 例重度颈椎后凸畸形病人的临床资料。其中男9例，女8例；年龄为（16.9±8.5）岁（10～44岁）；身高为（158.9±13.0）cm；体重为（45.3±10.9）kg；神经纤维瘤病性颈椎后凸畸形8 例，青少年特发性颈椎后凸畸形8例，退行性颈椎后凸畸形1例；其中有10例病人存在不同程度的脊髓神经功能受损表现，牵引前日本骨科协会（JOA）评分为（14.4±3.4）分。

三、平衡悬吊牵引方法

病人仰卧于普通的骨科牵引床上，头部后仰，用牵引兜带（宽约10 cm）从颈部后方绕过，通过牵引滑轮对颈项部产生竖直向上的牵引力，抬升颈后部。头部和躯干则由自身重量产生两个向下的对抗力。根据病人体重不同牵引重量约6～12 kg，使背部、枕部均刚好离开床面，即牵引重量与体重达到平衡（图1）。平衡悬吊牵引遵循循序渐进的原则，采用间断牵引的方法，保证每日牵引时间≥8 h。牵引过程中，定期复查X线片，评价矫正效果。若牵引状态下颈椎后凸达到50%以上的预矫正率或不再获得进一步矫正，即达到“平衡”状态，可考虑手术矫形。平衡悬吊牵引持续至手术日。

图1 颈椎平衡悬吊牵引示意图（绘图 朱曼）

四、护理干预措施

（一）不良反应的观察与处理

平衡悬吊牵引过程中，随着后凸角度的改变，颈部血管和软组织的牵拉，会导致病人发生头晕、恶心呕吐、颈部皮肤瘙痒等轻症不良反应，或肢体麻木等重症不良反应。牵引过程中，严密观察病人不良反应，及时主动询问病人不适主诉，同时评估病人四肢肌力和感觉变化。无严密观察的大重量牵引是不适当的，造成颈椎过牵非常危险［8］。及时检查牵引重量、牵引角度等，在确定牵引的位置和方法无误的情况下，及时通知医生进行调节或暂时停止牵引。

（二）平衡悬吊牵引管理

1.确保牵引有效

通过牵引体位、重量、时间和病人宣教，确保牵引的有效性。①体位：病人呈仰卧位，肩腰部垫枕，高度约5 cm。宽约10 cm 的牵引兜带围兜在颈项部，使头部后仰下颌轻抬，颈椎保持仰伸位，使牵引力主要作用于颈椎后凸顶点。牵引过程中，要确保牵引重锤、绳、头部、颈部及躯干在同一轴线上。②重量：牵引重量由医生进行调节，儿童初始牵引重量约为1.5 kg，成人约为5 kg。根据病人耐受情况进行适当调节，以病人的主观耐受、感觉舒适为宜。牵引重量与体重达到平衡，确保头部离开床面。③时间：刚开始牵引时，可由病人自由支配时间，遵循循序渐进原则进行间断牵引，确保每日牵引时间≥8 h。白天间断牵引、需如厕、活动、进食等时均可暂停牵引，餐后半个小时和夜间则不需要进行牵引，保证正常睡眠。④宣教：病人在牵引前充分了解治疗方案，配合牵引过程，并掌握正确牵引的方法和可能发生不良反应的自我观察方法。

2.病人安全管理

根据平衡悬吊牵引的间断牵引特点，在每次卸除牵引和病人下床活动时要保证病人安全。重度颈椎后凸畸形病人，后凸Cobb角最大可达到137°，可导致病人不能仰视甚至不能平视而影响视野。同时，因对周围神经组织的压迫，普遍存在步态不稳的问题。定期给病人进行跌倒评估，做好病人和陪住人员安全宣教。牵引间歇期呼叫医护人员卸除牵引，避免私自卸除牵引过程中发生坠床及跌倒的危险。

（三）心理疏导和舒适护理

1.重度畸形病人心理支持

神经纤维瘤合并重度颈椎后凸畸形病人，在颈部畸形的同时，皮肤有散在牛奶咖啡斑、异常毛发及色素沉着，病程较长且反复，严重影响其外貌和生活质量。入院后病人多表现出自卑、少语、焦虑以及对手术期望值较高的心理特征［9］。治疗前要给予病人心理支持，了解病人的一般信息、受文化程度以及接受新知识的能力［10］。通过向病人介绍平衡悬吊牵引的工作原理、特点和坚持牵引的效果，以及牵引对手术的帮助，使其易于接受，积极配合治疗。针对性地消除病人的不良情绪，做好病人心理疏导，帮助其保持心情舒畅。

2.加强舒适护理，提高依从性

由于病人均为首次接触平衡悬吊牵引，对治疗手段及预期存在困惑和不解。通过舒适的护理使病人在生理、心理、社会适应性上达到最愉快的状态［11］，易于接受和完成牵引过程，有效提高预矫形效果。在保证安全的前提下，允许病人将手机置于牵引床架上，通过播放喜欢的音乐或多媒体影片，缓解紧张情绪，保持平静的心理状态和舒适的生理状态［12］，减轻病人牵引结束后的疲劳感。

五、疗效评价

观察病人牵引前后后凸Cobb角、颈椎功能障碍指数（NDI）、JOA 评分改善情况和牵引期间不良反应发生情况。

六、统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件（IBM公司，美国）进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，牵引前后颈椎后凸Cobb角、NDI、JOA评分的比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

17例病人平衡悬吊牵引初始重量为1.5～8.5 kg，根据病人牵引耐受情况和矫形效果，逐渐增加牵引重量，最大至10 kg。1 例牵引前存在脊髓神经功能受损的病人，在牵引过程中出现左上肢肢体麻木症状，及时通知医生，给予减少牵引重量后继续牵引；另有6例出现头晕（1例）、恶心呕吐（4例）和颈部皮肤瘙痒（1 例），通过协助病人暂时卸除牵引，待症状缓解后，再次尝试牵引，病人的不适症状均得到缓解。

本组病人均安全、有效地完成平衡悬吊牵引，均达到满意矫正率，顺利进行矫形手术后出院，总住院时间为（18.1±11.9）d（7～53 d）。牵引时间为（8.6±7.1）d（1～25 d）；牵引前后凸Cobb 角为82.5°±39.9°，牵引后为41.9°±24.4°，后凸Cobb 角明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），后凸矫正率为50.6%±14.9%；而牵引前后的NDI（7.1%±4.3%vs.6.2%±8.0%）和JOA 评分［（15.5±4.2）分vs.（16.1±3.8）分］比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表1）。

表1 17例病人牵引情况（±s）

表1 17例病人牵引情况（±s）

注：与牵引前比较，*P＜0.05；与牵引前比较，#P＞0.05

病因神经纤维瘤病特发性退行性总体例数矫正率（%）47.5±13.3 51.6±20.9 62.9 50.6±14.9 88 1 1 7牵引重量（kg）初始4.5±2.3 4.9±1.6 7.0 4.8±1.9最终5.8±2.8 4.8±1.6 8.0 5.4±2.3牵引时间（d）10.1±8.9 7.9±5.4 3.0 8.6±7.1 NDI（%）牵引前6.0±3.7 7.3±4.5 8.5 7.1±4.3牵引后5.1±7.5 7.0±9.3 8.0 6.2±8.0#JOA评分（分）牵引前15.1±3.2 16.3±3.7 9.0 15.5±4.2牵引后15.8±3.5 16.7±3.1 11 16.1±3.8#后凸Cobb角牵引前（°）105.8±29.1 50.4±39.6 62.0 82.5±39.9牵引后（°）55.4±21.6 25.8±20.7 23.0 41.9±24.4*

讨 论

传统的颅骨牵引在颈椎后凸畸形病人中，前方挛缩的软组织牵开中受到限制，而且脊髓神经根也相应受到牵拉作用而易于出现神经血管损害加重［7］，头皮和颅骨上针眼创伤增加感染的机会，而且，病人需持续卧床牵引，易形成压力性损伤，增加病人的不适。平衡悬吊牵引区别于其他牵引方法，病人可以根据自身耐受程度选择平衡悬吊牵引时间，在牵引的同时，保证正常睡眠和舒适；且具有无创、间断牵引、安全有效等特点，病人易于耐受等优势。

由于颈椎平衡悬吊牵引的向上提升力是直接作用在颈椎后凸的顶点，借助头颅和躯干的重量，产生直接旋转作用于颈椎前方挛缩软组织的力，从而延长前柱，特别是对于气管、食管、神经血管束等重要椎前组织，通过牵引逐步将短缩的组织拉伸延长，不仅更符合物理学原理，而且可以提前适应矫正术后的长度和位置，避免术后可能出现的相关并发症。而颅骨牵引时，纵向牵引力直接作用在颈椎，脊髓有可能被拉长，造成脊髓牵张性损害［8］。

平衡悬吊牵引过程中，随着后凸角度的改变，颈部神经、血管、气道食道的牵拉，会导致病人头晕，恶心呕吐，颈部皮肤瘙痒轻症不良反应，或肢体麻木等神经症状。本研究中，1 例脊髓神经功能受损的病人在牵引第1天出现左上肢肢体麻木神经症状，6例出现轻症不良反应（头晕1例，恶心呕吐4例，颈部皮肤瘙痒1 例）经护理干预后缓解。护理人员要主动询问病人不适主诉，特别是在牵引早期，做好观察，及时给予处理。间断牵引需要病人和家属共同配合，尽可能的延长牵引时间来保证牵引效果，可以使用每日牵引时间记录表格等措施，反馈病人和家属来增加依从性，得到病人配合。

尽管平衡悬吊牵引在重度颈椎后凸畸形预矫形治疗中作用显著，但其作为一项新的创新技术，无疑对护理提出了新的挑战。通过密切的神经症状观察、合理安全的牵引管理、必要的心理疏导、加强舒适护理等多层面护理干预措施有效保证了其牵引效果。本研究中，17例病人均得到了良好的预矫形效果，牵引过程中，通过系统地护理措施，可以提高病人牵引依从性，保证病人牵引安全和牵引效果。