罗铨教授诊治骨质疏松症的经验

刘芳 罗珺钰 罗耀辉 罗铨

摘要：骨质疏松症为临床难治疾病。罗铨教授结合多年临床经验，认为骨质疏松症的主要病因先天禀赋不足，后天失于调养，久病失治，老年衰退所致。发病机制主要为脾肾阳虚、肝肾阴虚、气滞血瘀。肾虚精亏为本，肾虚不能温煦脾阳，导致脾肾阳虚;肾虚阴精不足，精不能生血，形成肝肾阴虚;最终：肾虚—脾肾阳虚，肾虚—肝肾阴虚;而血瘀为主要病理产物，乃本虚标实之症。其辨证论治以：辨病因、辨气血阴阳、辨虚实为主，攻补相结合。形成治疗本病的独特诊治经验，取得显著的临床疗效。

关键词：骨质疏松症;名医经验;罗铨

中图分类号：R683   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2021）07-0004-04

罗铨教授系云南省名中医，全国第二、三批及云南省首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受云南省政府特殊津贴。罗铨教授在60余年的教学临床工作中，精研古籍，治学严谨，临证推崇“扶正祛邪，调理气血”，主张中医经典理论与临床经验结合以达创新。现总结罗铨教授对“骨质疏松症”的诊治经验，以飨同道。

骨质疏松症是以骨量减少，骨组织纤维结构退化为特征，表现为骨小梁结构破坏、变细和断裂，进而导致骨的脆性增加，骨力学强度下降，载荷承受力降低，易于发生细微骨折或完全骨折的一种全身性骨代谢疾病。[1]可发生于不同性别和任何年龄，但多见于绝经后妇女和老年男性。[2]本病属于中医学中 “骨痿”“骨枯”“骨痹”范畴，《内经》中提及：“五脏所主…肾主骨”，故中医认为人体骨骼问题与肾息息相关。

导师罗铨教授认为骨质疏松症的主要病因先天禀赋不足，后天失于调养，久病失治，老年衰退所致。发病机制主要为脾肾阳虚、肝肾阴虚、气滞血瘀。早在黄帝内经《素问·痿论》中有记载：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”[3]即骨痿因肾虚精亏而致，以肾虚为本，肾虚不能温煦脾阳，导致脾肾阳虚;肾虚阴精不足，精不能生血，形成肝肾阴虚;最终：肾虚—脾肾阳虚，肾虚—肝肾阴虚。而血瘀为主要病理产物，乃本虚标实之症。

1 辨症要点

1.1 辨病因 肾虚为本，肾乃先天之本，且在中医学理论中，肾与骨的关系密切，在人体生长发育中，肾均处于重要的地位。《素问·六节藏象论》中提到：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也;其华在发，其充在骨，为阴中之少阴，通于冬气”[4]。其中明确提到肾与骨的密切联系。《医经释义》曰：“肾藏精，精生髓，髓养骨……精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强。”则强调了精、髓、骨、肾之间的联系。肾主骨生髓，肾虚精亏则骨髓空虚，出现腰膝酸软、行动困难等表现。

肾虚—脾肾阳虚：肾为先天之本，肾阳是阳气之根本，脾阳依靠肾阳的温煦才能运化水谷精微，运化水湿。脾为气血生化之源，后天之本，脾运化水谷精微以充养全身，肾中所藏之元气为先天而来，为推动脏腑功能起着关键性的作用。而脾的主要功能就是通过吸收外来营养而转化成自身营卫之气且充养先天。李中梓《医宗必读·痿》曰：“阳明虚则血气少，不能润养宗筋，故弛纵，宗筋纵则带脉不能收引，故足痿不用”[5]。脾胃虚弱，气血不能濡养宗筋，进而发生足痿。《脾胃论·脾胃盛衰论》中指出：“脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，足为骨蚀，令人骨髓空虚。”脾肾两脏相互依赖，若肾阳虚衰不能温养脾阳，或脾阳久虚不能温养肾阳，则最终导致脾肾阳虚。

肾虚—肝肾阴虚：肾藏精，肝藏血，精能生血，血能化精，故“精血同源”、“肝肾同源”。血的化生，有赖于肾中精气的气化，肾中精气的充盛，亦有赖于血液的滋养。若先天禀赋不足，或年老精血亏损，肾虚阴精亏损，精不能生血，导致肝血不足，形成肝肾阴虚。

瘀血为病理产物，瘀血是人体正常气机失去平衡之后而产生的病理产物，同时又是导致疾病的重要原因之一，对骨病也有明显影响。《灵枢·本脏》曰：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”可见气血精微可濡养全身筋骨。王清任在《醫林改错》中提出了“瘀血致痹”的学术观点，认为瘀血可以导致骨痹等痹症的发生[6]。《下卷·痹症有瘀血说》曰：“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛，或周身疼痛，总名曰痹症。”若气血运行不畅，脉络阻塞，可致筋骨关节失养而出现疼痛、萎废不用，发为骨质疏松。

1.2 辨气血阴阳 该病多发于绝经后妇女及老年患者，气血阴阳的虚损与该病密切相关。辨证过程中与脏腑辨证紧密结合。如脾肾阳虚可见：腰膝冷痛，食少便溏，腰膝酸软，双膝行走无力，弯腰驼背，畏寒喜暖，腹胀，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。治宜补益脾肾，强筋壮骨;肝肾阴虚可见：腰膝酸痛，手足心热，下肢抽筋，弯腰驼背，两目干涩，形体消瘦，眩晕耳鸣，失眠多梦，潮热盗汗，舌红少苔，脉细数。治宜滋补肝肾，填精壮骨;气滞血瘀：骨节刺痛，痛有定处，痛处拒按，筋肉挛缩，多有骨折史，舌质紫暗，有瘀点或瘀斑，脉弦涩。治宜理气活血，化瘀止痛。辨证过程中以五脏辨证为主，结合气血津液及八纲辨证。

1.3 辨虚实，攻补有度 脾肾阳虚：治宜补益脾肾，强筋壮骨，方用右归丸;肝肾阴虚：治宜滋补肝肾，填精壮骨，方用左归丸;气滞血瘀者，选用活络效灵丹加减，理气活血，化瘀止痛。

2 辨证论治

导师根据“骨痿者补肾以治之”的治疗原则，临床分为脾肾阳虚、肝肾阴虚、气滞血瘀等型。脾肾阳虚者，治宜补益脾肾，强筋壮骨;肝肾阴虚：治宜滋补肝肾，填精壮骨;气滞血瘀者，治宜理气活血，化瘀止痛。

2.1 脾肾阳虚 症见：腰膝冷痛，食少便溏，腰膝酸软，双膝行走无力，弯腰驼背，畏寒喜暖，遇冷加重，尤以下肢为甚，小便频多，腹胀，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。治疗原则：补益脾肾，强筋壮骨。常用方药：右归丸。临证虚寒证候明显者，可加用仙茅、肉苁蓉、淫羊藿、干姜等辅以温阳散寒。

2.2 肝肾阴虚 症见：腰膝酸痛，膝软无力，手足心热，下肢抽筋，弯腰驼背，两目干涩，形体消瘦，眩晕耳鸣，失眠多梦，潮热盗汗，男子遗精，女子经少经绝，舌红少苔，脉细数。治疗原则：滋补肝肾，填精壮骨。常用方药：左归丸。临证加木瓜、枸杞子、桑葚子、旱莲草、女贞子，以滋补肾阴，濡养筋骨;阴虚火旺证明显者，可加知母、黄柏。

2.3 气滞血瘀 骨节刺痛，痛有定处，痛处拒按，筋肉挛缩，骨折，多有外伤或久病史，舌质紫暗，有瘀点或瘀斑，脉弦涩。治疗原则：理气活血，化瘀止痛。常用方药：活络效灵丹加减。骨痛以上肢为主者：酌加桑枝，姜黄;下肢为甚者：加独活、防己以通络止痛;久病骨节变形、痛剧者：选用虫类走窜通络之品如：全蝎、蜈蚣、乌梢蛇，地龙，以通络活血。

3 典型病案

3.1 病案1 冯某某，男，68岁，初诊时间：2018年4月22日。因“骨质疏松8年，胸腰椎多发骨折7月”就诊。患者2010年查体发现中度骨质疏松，但未经系统治疗，仅间断服用钙剂。2017年8月提重物后腰痛，导致胸12椎体压缩性骨折，仅服用骨化三醇等药物进行保守治疗，并卧床3月，锻炼后才勉强能进行活动。2018年1月活动后腰痛，又出现腰3、腰5椎体压缩性骨折。刻下：胸腰背部疼痛，双下肢冰冷、僵硬，食少便溏，腹胀，腰膝酸软，双膝行走无力，弯腰驼背，畏寒喜暖，遇冷加重，小便频多。查体：T12—L5压痛明显，臀大肌深压痛，仰卧挺腹试验（+），舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。腰椎MRI：“T12、L3、L5压缩性骨折”;骨密度示：“腰椎T值最低-5.2”。西医诊断：（1）骨质疏松症。（2）胸腰椎压缩性骨折。中医诊断：骨痿（脾肾阳虚）。治法：补益脾肾，强筋壮骨。处方：右归丸加味。方药;附子30 g（另包先煎4 h），肉桂10 g，茯苓15 g，熟地15 g，淮山药15 g，山萸肉 15 g，杜仲15 g，枸杞子15 g，菟丝子15 g，鹿角胶15 g（另包蒸化兑服），当归15 g，甘草6 g。3剂，水煎服。二诊：胸腰背部疼痛稍减轻，双下肢冰冷、僵硬，稍好转，效不更方，守上方再进3剂。三诊：胸腰背部疼痛明显减轻，双下肢冰冷、僵硬已不明显，臀大肌压痛减轻，仍行走不利，在上方基础上加桑寄生30 g，牛膝15 g，小茴香10 g。温养肾阳，又进3剂，配合针灸治疗。

按：本病患者骨质疏松多年，又发生胸腰椎多发骨折，患者喜食素食，不爱活动，刻下以胸腰背部疼痛伴双下肢冰冷，活动不利，畏寒为主症，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。导师辨证为脾肾阳虚，用右归丸加味。方中附子、肉桂：温肾阳、暖下元;鹿角胶，杜仲，菟丝子：补肾阳，益精血;熟地，淮山药，山萸肉，枸杞子，当归：滋腎阴，养肝血;加用小茴香，桑寄生，牛膝以温肾填精壮骨;阳得阴助，生化无穷。体现“阴中求阳”的法则。以收温补肾阳，填精补髓之功。再配合针灸，疗效显著。嘱咐患者做到生活有规律，调整饮食、多晒太阳、适量运动。

3.2 病案2 李某，女，51岁，初诊时间：2019年3月16日。因“绝经2年，加重伴反复腰膝疼痛1年”就诊。患者2年前月经停止后，逐渐出现全身骨节疼痛，仅服用碳酸钙D3治疗。近1年来，反复腰膝疼痛，进行性加重，经腰椎CT示：检查 “腰椎骨质疏松，膝关节退行性改变”。因此前来求诊。刻下：腰膝疼痛，膝软无力，眩晕耳鸣，烦躁易怒，情绪不稳定，潮热盗汗，失眠多梦。查体：腰背部压痛（+），腰椎活动尚可，双下肢肌力、感觉无异常，舌红少津，少苔，脉细数。诊断：西医诊断：骨质疏松症。中医诊断：骨痿（肝肾阴虚）

治法：滋补肝肾，填精壮骨。处方：左归丸加味。方药：熟地15 g，淮山药15 g，山萸肉 15 g，枸杞子15 g，菟丝子15 g，鹿角胶15 g（另包蒸化兑服），龟胶15 g（另包蒸化兑服），牛膝15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，甘草6 g。3剂，水煎服。二诊：腰膝疼痛减轻，膝软无力改善，眩晕耳鸣减轻。在上方基础上加白芍15 g，当归15 g，黄芪30 g。以补益肝肾，强壮筋骨。再进3剂。三诊：守上方再进3剂，诸症消失。并嘱咐患者多食富钙饮食、适当锻炼，保持心情舒畅。

按：本病患者绝经后出现腰膝疼痛，并伴眩晕耳鸣，潮热盗汗，失眠多梦。导师辨证为肝肾阴虚，用左归丸二至丸加减。方中熟地，淮山药，山萸肉：滋阴补肾，兼能固精敛汗;龟胶补阴，鹿角胶养阳，两药协力，峻补精血，调补阴阳;枸杞子养肝益精，菟丝子配牛膝补肝肾，强腰膝，健筋骨，共建滋肾填精，育阴潜阳之功。加女贞子，旱莲草补养肝肾。全方配伍以养阴为主的同时，又以鹿角胶、菟丝子等温柔养阳的药为辅，助阳生阴，体现了“阳中求阴”的理论法则。加白芍，当归，黄芪增强补益肝肾，强壮筋骨之功。纠正因肾阴衰减，体内阴阳平衡失调而引起的一系列症候。现代研究表明，白芍，当归，黄芪经动物实验观察，具有雌激素样作用，故能改善绝经后引起的骨质疏松。

3.3 病案3 王某，女，64岁，初诊时间：2019年1月22日。因反复腰痛10年，加重5 d就诊。患者10年前腰痛，进行性加重，未重视。5 d前在自宅做家事时，不慎跌坐在地上，顿觉腰部疼痛剧烈，像脊椎已经跌断了似的，无法自行站起来，家人搀扶到骨科就诊。经X线示“胸腰椎多发性骨质疏松，第三腰椎压缩性骨折”，骨科行保守治疗，穿背架，止痛为治疗重点，患者对“保守”疗法并不满意，因而前来求诊。刻下：腰部疼痛剧烈，痛有定处，痛处拒按，筋肉挛缩，俯仰活动受限。查体：胸腰段脊柱后凸、侧凸畸形，腰背部压痛，叩击痛，腰椎活动受限，双下肢肌力，感觉无异常，舌质紫暗，有瘀点脉弦涩。诊断：西医诊断：（1）骨质疏松症。（2）腰椎压缩性骨折。中医诊断：骨痿（瘀血内阻）。治疗原则：理气活血，化瘀止痛。常用方药：活络效灵丹加减。方药：当归15 g，丹参15 g，乳香10 g，没药10 g，牛膝15 g，熟地15 g，桑寄生15 g，香附10 g，郁金10 g，甘草6 g。3剂，水煎服。

二诊：腰部疼痛减轻，筋肉挛缩缓解，仍活动受限。在上方基础上加鸡血藤15 g，伸筋草15，甲珠10 g。以活血通络，再进3剂。三诊：腰部疼痛明显减轻，诸症悉减。随证加肉苁蓉15 g，菟丝子15 g，鹿含草15 g。以补益肝肾，强壮筋骨。再进10剂，诸症消失。并嘱咐患者多食富钙饮食、多晒太阳、避免负重及跌倒、加强肢体功能锻炼，佩戴胸腰部支具固定。骨密度T值近1年来无明显下降。

按：导师认为气血运行不畅，脉络阻塞，可致筋骨关节失养，而出现疼痛、萎废不用，发为骨质疏松。本病患者胸腰椎多发性骨质疏松，加之外伤导致第三腰椎压缩性骨折，辨证为瘀血内阻，根据“骨痿者补肾以治之”的治疗原则，属虚瘀挟杂之证。导师用活络效灵丹加味。方中当归：活血养血;丹参：助当归活血祛瘀之力;乳香，没药：活血祛瘀;加香附，郁金行气止痛;后期再加肉苁蓉，熟地，桑寄生，鹿含草，菟丝子：滋养肝肾，标本兼治，促进骨钙代谢，则疗效显著。

参考文献：

[1]尹恒，苏秋菊，王建伟，等.骨质疏松症中医证型现代化研究思路探索[J].中国骨质疏松杂志，2020，26（3）：454-457.

[2]于冬冬，李泽，李鑫，等.绝经后骨质疏松症中医辨证分型和治疗研究进展[J].辽宁中医药大学学报，2020，22（3）：61-63.

[3]梁伟乔，钟诚，李宇明.骨质疏松症的中医病因病机认识与治疗进展[J].中国骨质疏松杂志，2020，26（1）：135-139.

[4]刘超.中医补肾活血方治疗创伤骨折后骨质疏松症临床观察[J].光明中医，2020，35（4）：513-515.

[5]王金华.运用中医补肾活血方治疗创伤骨折后骨质疏松症的疗效探析[J].中医临床研究，2020，12（3）：115.

[6]周钰健，熊辉，陆小龙，等.桃红四物汤联合中医定向透药治疗骨质疏松椎体压缩性骨折术后疼痛30例[J].湖南中医杂志，2019，35（12）：44-46.

（收稿日期：2020-11-09）

基金项目：昆明市卫计委项目（2018-09-01-002）;昆明市十百千工程学科带头人资金项目[SW（带）-26]

第一作者简介：刘芳（1969-），女，主任医师，教授，硕士生导师，研究方向：针灸结合中药治疗老年性疾病、心脑血管疾病。

通信作者：罗耀辉，E-mail：lyh1969420@163.com