食管癌患者术后肺部感染集束化预防方案的构建与实践*

王 玮，颜春燕，曹松梅

(1.江苏大学医学院，江苏镇江 212000；2.江苏省盐城市第一人民医院胸外科 214000；3.江苏大学附属医院护理部，江苏镇江 212000)

食管癌是我国最为高发的恶性肿瘤之一，对于早中期患者，目前仍旧推荐以手术为主的综合治疗[1]。术后肺部并发症(PPCs)是食管癌患者术后最常见的并发症，包括肺炎或肺部感染、肺不张、呼吸衰竭等。FEENEY等[2]研究表明，PPCs发生率为15%～40%，这些并发症不仅增加了患者的病死率，而且还延长了患者的住院时间和增加医疗费用。目前国内外文献关于PPCs预防措施的研究主要有手术前后呼吸功能锻炼、围术期口腔护理、胸部物理理疗、早期运动等，但在临床研究中多是采用单一干预措施，多种措施的联合使用是否能达到更好的效果目前尚无证据支撑。集束化护理可以帮助医务人员提供最佳的医疗护理服务[3]，它是一组临床干预措施的循证组合，是经过临床实践论证可以改善患者治疗结局的方法[4]。将集束化护理应用到预防食管癌患者术后肺部感染等方面的研究鲜有报道。为降低食管癌术后患者肺部感染的发生率，自2019年4月以来，本科室成立了研究小组，应用文献研究和德尔菲法，结合本科室的实际情况构建了预防食管癌患者术后肺部感染的集束化护理方案，并在临床实施取得了较好的效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2019年5-12月盐城市第一人民医院胸外科的87例食管癌手术患者为研究对象。纳入标准：按照美国肿瘤综合协作网(NCCN)临床实践指南食管癌和胃食管交界处癌(2019.V2)诊断标准，诊断明确拟行择期手术的患者。术前6个月无心肌梗死发作，术前3个月无脑卒中发作。排除标准：术前已有肺部感染的患者；术前合并严重器官功能障碍者。剔除标准：研究过程中因其他疾病转科、转院治疗的患者；自动放弃或死亡的患者。为避免对照组和干预组有交叉，对照组为2019年5-7月纳入研究的43例患者，干预组为2019年10-12月纳入研究的44例患者。本研究纳入患者均签署知情同意书，研究经盐城市第一人民医院伦理委员会审核并通过。

1.2 方法

1.2.1干预组

1.2.1.1成立研究小组

该研究小组主要由1名主任医师、1名胸外科护士长、2名高年资胸外科护士和2名护理专业硕士组成，主任医师担任本研究顾问，负责整体计划协调与督导落实，护士长负责质量控制，2名护理专业硕士主要负责文献的检索、人员培训、材料收集和结果分析,2名高年资护士负责该研究集束化护理方案的执行与推进。

1.2.1.2构建食管癌患者预防术后肺部感染的集束化护理方案

2019年1—3月根据文献[5-13]研究初步制订方案函询表，应用德尔菲法经过2轮专家函询修改确定集束化护理方案。(1)制订函询表：函询表主体内容包括4个一级条目，10个二级条目，30个三级条目。(2)选定专家：选取来自江苏省4家三甲医院的12名专家，胸外科医生3名，护理管理者2名，临床护士7名，工作年限均在10年以上。(3)专家函询：研究小组采用现场发放回收和电子邮件的方式对12名专家进行2轮专家函询，对条目进行筛选修改，删除重要性评分小于3.50分或变异系数大于0.25分的条目[14]，意见趋于一致，结束函询。2轮函询问卷的回收率分别为91.67%、100.00%，权威系数分别为0.858、0.867，条目协调系数分别为0.241、0.414、0.469，最终确定了包括患者教育、口腔护理、胸部物理治疗、早期运动4个一级条目，10个二级条目，29个三级条目的集束化护理方案，见表1。

表1 食管癌患者术后肺部感染集束化预防方案

1.2.1.3方案应用

(1)人员培训：方案实施前对病区的医护人员进行本次研究的相关培训，研究人员担任培训者，分发培训资料，以业务学习、角色扮演的形式讲解本研究集束化护理方案的实施要点以确保每位护士正确执行每项护理措施。对每位护士进行理论操作考核，考核合格者方可参与研究。(2)预试验：选取2019年8月8-18日符合纳入标准的5例患者，4例男性与1例女性，中位年龄为66岁，患者家属签署知情同意书后进行预试验，在方案实施过程中患者依从性好，护士能较好完成各项护理措施，无不良事件发生，本研究构建的集束化护理方案是可行的。(3)方案实施：胸外科医生、麻醉师、护士与家属对符合纳入标准的患者进行教育，包括手术流程、术前术后注意事项、心理指导等；护士遵医嘱和家属共同完成口腔护理、胸部物理理疗和早期运动；患者术后早期运动由医生、护士共同评估决定患者的运动方式与时间，医生主导，护士实施，家属辅助共同完成早期运动。(4)质量控制：床位责任护士实施干预方案并完成研究人员自行设计的集束化护理方案执行记录表单，记录各项护理措施的完成情况及未完成的原因，由高年资护士担任当班责任组长，负责监督责任护士实施干预方案的依从情况。研究者每月统计上一阶段的实施情况，同时召开研究小组会议，集中讨论方案实施存在的问题，及时进行调整，保证方案的有效落实。

1.2.2对照组

对照组进行胸外科常规护理。(1)术前护理：术前常规宣教，根据患者需要进行心理护理。(2)口腔护理：每天2次，6:00、20:00，溶液为生理盐水，餐后或呕吐后立即予以温开水漱口，保持口腔清洁。(3)胸部物理治疗：常规呼吸功能锻炼包括缩唇呼吸、腹式呼吸、人工叩背排痰。(4)早期运动：患者术后1～2 d以床上休息为主，鼓励早期床上活动如改变体位，呼吸锻炼，术后3 d开始离床活动。两组除干预措施外，其余护理措施均相同。

1.2.3评价指标

1.2.3.1肺部感染和肺不张

由参与本研究的1名主任医师根据诊断标准进行诊断。肺部感染的诊断标准[15]：术后3 d出现以下5项中的任意4项即可确诊，(1)体温(T)>38 ℃；(2)白细胞(WBC)≥12×109/L、≤4×109/L；(3)X线片显示术侧肺密度增高影；(4)咳嗽、咳痰；(5)听诊肺啰音。肺不张根据床旁X线摄片结果进行判断。

1.2.3.2胸腔引流管留置时间和住院时间

调取每例患者医院电子信息系统数据并记录，胸腔引流管拔管由床位医生按照拔管指征拔管：24 h引流量小于100 mL，X线胸片示肺膨胀良好，无积气积液。

1.2.3.3集束化护理方案依从性

根据责任护士填写的集束化护理方案执行记录表单，完成方案措施者记录为“是”，未完成者记录为“否”，完成集束化护理方案内容大于或等于80%为良好，<80%为差[5]。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者基线资料情况比较

比较两组患者的基线资料，差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者具有可比性。参与此次研究患者的脱落情况：对照组实际纳入43例，转院或转科2例，术中放弃手术1例；干预组实际纳入44例，术后病情变化自动出院2例，转院或转科2例，最终对照组与干预组各纳入有效病例40例，见表2。

表2 两组患者基线资料比较(n=40)

2.2 两组患者术后肺部感染与肺不张发生率比较

干预组术后肺部感染发生例数为3例(7.50%)，对照组11例(27.50%)，干预组肺部感染发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.541，P<0.05)；干预组肺不张发生例数为1例(2.50%)，对照组4例(10.00%)，干预组肺不张发生率低于对照组，但差异无统计学意义(χ2=1.920，P>0.05)。

2.3 两组患者胸腔引流管留置时间与住院时间比较

干预组术后胸管留置时间为(7.98±2.19)d，对照组为(9.95±3.39)d；干预组住院时间为(16.75±3.11)d，对照组为(19.85±3.68)d，干预组胸管留置时间与住院时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组方案执行依从性比较

干预组执行依从性≥80%的患者36例(90.00%)，<80%的患者4例(10.00%)，对照组依从性≥80%的患者12例(30.00%)，<80%的患者28例(70.00%)，干预组执行依从性高于对照组，差异有统计学意义(χ2=30.000，P<0.001)。

3 讨 论

3.1 集束化护理方案的科学性与可靠性

目前，国内外将集束化护理方案应用于食管癌术后患者预防肺部感染的文献鲜有报道。本研究基于循证理念应用文献研究构建食管癌患者术后预防肺部感染的集束化护理方案条目，并运用德尔菲法进行专家函询。其中，纳入的文献由2名研究人员采用乔安娜布里格斯研究所循证中心制订的文献质量评定标准独立进行质量评价，2轮专家函询选取了江苏省4家三甲医院的12名专家，专业领域涵盖了胸外科医疗、护理管理和临床护理，专家权威系数分别为0.858、0.867，2轮专家函询的问卷的回收率分别为91.67%、100.00%，说明专家对此研究积极性很好，条目协调系数分别为0.241、0.414、0.469，差异有统计学意义(P<0.05)，表明专家协调性好，意见趋于一致。综上所述，本研究构建的集束化护理方案具有一定的科学性与可靠性。

3.2 集束化护理方案在临床应用效果

集束化护理系统优化组合各项护理措施，最大化实现护理效果。本研究构建的集束化护理方案综合了多方面因素，每个方面都是经过临床论证可有效预防食管癌患者术后肺部感染的发生。患者教育作为快速康复外科(ERAS)的重要一环，常常被忽视。有研究表明肿瘤患者心理障碍与病死率呈正相关，一旦患者心理出了问题就会引起各种并发症，住院时间就会延长，住院时间长患者就会显得更加抑郁，终将走进一个死循环；同时患者教育不仅可以提升患者和家属对疾病的知识水平，而且还提高方案执行依从性，加快康复，所以患者教育就显得尤为关键[16]。研究表明，专业的口腔护理可以降低食管癌患者术后肺炎的发生率，并且口腔护理是预防食管癌术后肺炎最简单、经济有效的一种方法[7,10]。胸部物理治疗同样是食管癌患者术后康复不可或缺的一部分[17]，胸部物理治疗可以起到肺扩张和气道清除的作用。早期运动作为本方案的核心，已被越来越多的应用于临床，其不仅是医疗也是护理工作中的重要环节。通过本方案的应用，干预组患者术后肺部感染发生率、住院时间、胸管留置时间均显著降低，方案执行依从性显著提高(P<0.05)。有研究显示，患者的肺部感染发生率均高于本研究结果，分析其原因，单一预防措施在预防特定因素引起的肺部感染效果明显，针对食管癌术后肺部感染的多因素，集束化护理方案显得更加有效[12-13]。本研究中干预组肺不张的发生率虽低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，分析其原因可能与本研究纳入的样本量较小有关。在以后的研究中，临床医务人员可加大样本量，进行多中心实验，为该研究领域提供更科学的客观依据。综上所述，本研究构建的集束化护理方案在临床应用方面具有更好的适用性。

3.3 集束化护理方案在临床应用的经验

集束化护理方案的顺利实施需要研究者、管理者、执行者以及患者各司其职，相互合作，才促进了方案应用的有效开展。并且，本研究得到护理部、胸外科医护人员的大力支持，成立研究小组，为方案开展提供了持续的教育培训资源。护士作为方案的直接执行者，也是本方案成功实施最重要的环节。(1)护理人员要正确掌握集束化方案相关知识。(2)护士需要较强的人际沟通能力，协调团队之间的工作，一方面护士需要发现方案在实施过程中存在的问题，及时与研究者进行沟通改善；另一方面需要与患者沟通以得到患者的信任与配合。(3)拥有丰富临床经验的高年资护士在集束化方案教育培训方面具有重要作用[18]。(4)该方案仍需领导者的督导改进，为今后的临床推广奠定基础。

基于文献研究与德尔菲法构建以患者教育、口腔护理、胸部物理疗法、早期运动4个方面的集束化护理方案能够有效地预防食管癌患者术后肺部感染的发生情况，适用于临床值得推广。但本研究为临床实验研究，外部影响因素较多，研究结果可能存在一定的偏倚，由于时间的限制，样本量相对较少且受试者均来自一家三甲医院，缺乏一定的代表性，在今后的研究中可以进行多中心大样本的随机对照试验。