指浅屈肌腱束经骨隧道重建中央腱止点治疗陈旧性钮孔畸形的疗效分析

(苏州大学附属瑞华医院手外科，江苏 苏州 215104)

中央腱损伤在手外伤中并不鲜见，如不能及时有效修复，晚期常表现为钮孔畸形。锐性致伤者可采用端端直接修复，一般外形及功能均恢复较佳。陈旧性损伤患者因中央腱远端止点撕脱，多无法直接修复，临床上主要采用侧腱束交叉缝合术(Carroll法)[1]、抽出钢丝法[2-3]、锚钉重建法[4-5]、克氏针横锁掌长肌腱重建法[6]等修复方法，但修复后存在生物力学改变、需二次手术取出内固定、手指外观及功能恢复不理想等缺点。因此，如何选择更合适的中央腱止点重建方法，以最小的创伤、最短的时间、最大程度恢复手指功能，提高患者生活质量，是手外科、显微外科领域学者一直探讨的话题。有学者应用指浅屈肌腱一侧腱束转位重建中央腱止点[7]，创造性地将指浅屈肌腱经骨隧道引至背侧，形成新的中央腱止点，但是一侧腱束切断后破坏了指浅屈肌腱结构，存在近指间关节(proximal interphalangeal point,PIP)松动的风险。本研究小组在指浅屈肌腱一侧腱束转位重建中央腱止点的基础上，切取指浅屈肌腱两侧腱束的各一半腱束经骨隧道重建中央腱止点，不仅达到了重建中央腱止点的目的，而且供腱的损伤程度极小。前期我们通过尸体解剖已经验证了指浅屈肌腱束经骨隧道重建中央腱止点术式的可行性[8]。因此，本研究将其应用于临床，以探讨指浅屈肌腱束经骨隧道重建中央腱止点治疗陈旧性钮孔畸形的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2016年11月至2019年11月收治的11例(11指)应用指浅屈肌腱束经骨隧道重建中央腱止点的中央腱陈旧性损伤患者，其中男7例(7指)，女4例(4指)；年龄22～59岁，平均41岁；受伤至手术时间为3～12周，平均5周。致伤原因：机器绞伤、挤压伤5指，牵拉伤3指，扭伤3指。受伤指别：示指2指，中指4指，环指3指，小指2指。本组患者均不伴中节指骨基底部背侧撕脱骨折。

1.2 手术方法

所有患者均采用臂丛神经阻滞麻醉。背侧沿伤口或PIP作Bruner切口或中轴切口，掌侧沿PIP作Bruner 切口，充分暴露患指深、浅屈肌腱，必要时向远近端适当延长。取1枚直径2 mm的克氏针，于中央腱两侧束止点中间垂直于中节指骨颈部进针穿透指骨，背侧穿出点为中央腱止点连接处，锐性刀片分别剖开浅屈肌腱各一束，向近端游离约3 cm，即至Camper腱交叉后将内侧一半指浅屈肌腱从近端切断(图1a)，用无菌粗针头将切断的两束浅屈肌腱从中节指骨基底部背侧穿出点引出(图1b)，适当游离中央腱止点近断端，调整张力后将引出的肌腱与中央腱止点近断端编织缝合(图1c)，术毕敷料包扎。

1.3 术后处理

术后患指采用伸直位掌侧石膏或支具外固定。术后3周去除外固定，然后逐步主被动伸屈活动掌指关节(metacarpophalangeal point,MP)及远指间关节(distal interphalangeal point,DIP)，术后4～6周渐进、持续主被动活动PIP，直至患指PIP、DIP尽可能恢复正常。

a：在Camper腱交叉处切断内侧各一半指浅屈肌腱，保留另一半指浅屈肌腱；b：将切断的两束浅屈肌腱从中节指骨基底部背侧穿出点引出，游离中央腱止点近断端；c：引出的肌腱与中央腱止点近断端编织缝合图1 手术关键步骤操作示意图

1.4 观察指标

观察患者术后PIP的稳定性、PIP及DIP主动屈伸改善情况、手指钮孔畸形纠正情况、外形满意度等指标，根据Caroli功能评定法[9]评价其临床疗效。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术情况

术后11例患者(11指)伤口均一期愈合，均无明显感染及延迟愈合。术后随访3～26个月，平均7个月，PIP均稳定无松动。术前DIP屈伸活动度为(42.0±4.6)°，PIP屈伸活动度为(57.6±4.2)°，术后DIP屈伸活动度为(64.3±7.2)°，PIP屈伸活动度为(76.5±6.5)°，术后PIP和DIP的屈伸活动度均优于术前，差异具有统计学意义(P<0.05)。患者手指钮孔畸形基本得到纠正，外形满意率为91.0%。本组重建的止点均无二次撕脱或断裂，按照Caroli功能评定法[9]进行评价：优2指，良7指，可1指，差1指；优良率为81.8%。其中3例(3指)恢复欠佳者行肌腱松解，经再次康复治疗后恢复达到良；1例(1指)于伤后3个月手术，去除外固定后电话随访指导锻炼，术后4个月患指主被动活动仅轻度改善，无明显疼痛，最终恢复为差。

2.2 典型病例

患者，男，59岁，因左环指牵拉伤致畸形、活动受限3周入院。择期在臂丛神经阻滞麻醉下行经骨隧道转移指浅屈肌腱重建左环指中央腱止点术，术后给予支具固定3周，伤口均一期愈合，去除外固定后逐步进行功能锻炼。随访26个月，左环指畸形得到纠正，伸屈功能良好，掌背侧仅有轻微瘢痕，PIP和DIP均无关节不稳和松动，按照Caroli功能评定法评定为优。见图2。

a：外伤后3周，术前钮孔畸形；b：术中指浅屈肌腱部分腱束切断；c：术中将指浅屈肌腱引至背侧；d：术中与中央腱止点近断端编织缝合；e：术毕，指体畸形明显改善；f：出院时指体外形明显改善(背侧)；g：出院时指体外形明显改善(掌侧)；h：术后26个月手指伸直良好；i：术后26个月手指握拳良好图2 典型病例资料

3 讨论

伸肌腱自近节指骨基底部分成两侧腱、中央腱3股在PIP背侧展开，在近节指骨远端，中央腱与侧腱部分重叠，止于中节指骨基底部。当PIP屈曲时，中央腱牵拉中节指骨至近节指骨头背侧，可伸直中节指骨[10]。中央腱闭合性损伤常出现肿痛、瘀斑，手指畸形出现较晚，早期诊断困难，直至伤后2～3周才逐渐出现MP过伸、PIP屈曲和DIP过伸等畸形，继而出现PIP掌侧关节囊及DIP背侧关节囊挛缩，造成关节疼痛、功能障碍，且影响外观。早期石膏或支具伸直位固定PIP及DIP可避免手指过早出现钮孔畸形，若中央腱不能愈合，则手指有向钮孔畸形继续发展的趋势。目前中央腱止点损伤的手术方法主要有：①侧腱束交叉缝合术(Carroll法)[1]以移位后的腱条替代中央腱，可防止侧腱束滑脱，但此方法未重建中央腱止点，易导致伸指力弱、钮孔畸形发生或复发等；②钻孔腱骨缝合法[11]将中央腱止点近断端与中节指骨基底部骨孔缝合重建止点，操作简单，固定有效，但对陈旧性损伤或中央腱缺损患者不适用；③抽出钢丝法[2-3]用细钢丝缝合中央腱，并将细钢丝固定于克氏针尾部，此方法避免了掌侧皮肤软组织的压迫，但易误伤血管神经；④掌长肌腱移植修复[12]、一侧腱束与中央腱断端缝合、中央腱肌腱瓣翻转覆盖等应用邻近组织恢复中央腱功能，但易受到肌腱变异[13]和肌腱切断后部分功能丧失的限制；⑤微型骨锚重建手术简便，修复牢固，但费用昂贵，且不排除远期排异反应[12]；⑥陈旧性钮孔畸形手术失败、PIP挛缩明显、创伤性关节炎的患者只能选用融合术。

目前治疗的方法虽多样，但仍存在许多缺点与不足，手足、显微外科医师一直在寻求损伤更小、效果更好的方法。吴兴等[7]提出应用指浅屈肌腱一侧腱束转位重建中央腱术，将复杂的止点重建变为简便的腱—腱缝合，为中央腱止点重建提供了新的思路。此方法创造性地将指浅屈肌腱一侧腱束经中节指骨基底部骨隧道引至背侧，形成新的中央腱止点，可以与中央腱止点近断端编织缝合，修复后指体畸形得到根本改善，但手术时需切取指浅屈肌腱至Camper腱交叉平面，无法避免对Camper腱交叉的损伤。Camper腱交叉是指浅屈肌腱的交叉纤维在指深屈肌腱下方形成的板状结构，对手的抓握起着很重要的生物力学作用，可以维持手指PIP的稳定，协助握持物体[14-15]。如果Camper腱交叉损伤或断裂，PIP主动屈曲时另一侧腱束力量强于损伤侧腱束，随着时间的推移，则可能出现关节囊松弛和手指不稳定。本研究在指浅屈肌腱一侧腱束转位重建中央腱止点的基础上，切取指浅屈肌腱两侧腱束的各一半腱束经骨隧道重建中央腱止点。经过解剖学研究发现，切取转移的指浅屈肌腱各一半腱束至Camper腱交叉时，保留了指浅屈肌腱两侧腱束的连续性，可以有效完成中央腱止点重建，且不损伤Camper腱交叉，对PIP及供腱的影响较小。切取的肌腱经骨隧道穿至中节指骨基底部背侧后，有效地将中央腱止点重建的难题化解为简单的肌腱与肌腱缝合，提供了重建所需的腱性组织，而且经骨隧道穿出的肌腱稳定牢靠，可以有效重建中央腱止点。保留的指浅屈肌腱两侧腱束与Camper腱交叉结构能够维持关节稳定，支配手指活动，指浅屈肌腱原有功能不受影响。

本研究中，切断指浅屈肌腱各一半腱束重建后PIP无损伤，术后随访期间PIP均未出现不稳定和松动，PIP和DIP活动度整体优于术前，手指钮孔畸形基本得到纠正，手指外形满意率为91.0%。根据Caroli功能评定法[9]评价，优良率较高，但是优秀率较低，2例恢复为优的患指受伤至手术时间小于4周，而7例恢复为良的患指受伤至手术时间均大于6周。因此，较早诊断和手术的患指更易得到较佳的外形及功能恢复。本研究中，患指均严格支具或石膏外固定，所重建的止点均未出现二次撕脱或断裂，一旦去除外固定，应立即进行康复，否则只能采取手术松解。3例恢复为可的患者经肌腱松解后再次行康复治疗，随后恢复达到良。1例术后恢复为可的患者拒绝再次手术松解，最终未能得到更好的改善。1例为青年孕妇，伤后3个月行手术治疗，随后一直在外省康复，去除外固定后电话随访指导锻炼，术后4个月随访时手指钮孔畸形基本纠正，但患指主被动屈伸活动较术前仅轻度改善，无明显疼痛，与其受伤时间长、未积极配合康复及错过最佳康复时机有关，最终恢复为差。

本术式可以获得较好的临床疗效，但在手术时应尤其注意：①对于伴有PIP掌侧关节囊、DIP背侧关节囊挛缩的患者，单纯止点重建不能完全改善指体的外形及功能，需要将掌背侧关节彻底松解开[16]；②骨隧道操作时选择的克氏针粗细要适中，以直径2 mm为宜，过粗的克氏针形成骨隧道后骨质缺失多，可能造成医源性骨折，而过细的克氏针形成的骨隧道无法将掌侧的指浅屈肌腱引至背侧；③克氏针穿出时应注意在中央腱两侧束止点中间垂直于中节指骨颈部进针穿透指骨，向远端斜形进针可能导致移植肌腱长度不够，向近端斜形进针可能损伤PIP关节面；④掌侧沿PIP作Bruner切口时要注意保护两侧的动脉和神经，锐性刀片剖开指浅屈肌腱时要充分暴露Camper腱交叉，牵拉开动脉和神经，使其尽量远离手术野，防止误伤[17]；⑤指浅屈肌腱经骨隧道穿出后要调整好与中央腱止点近断端缝合时的张力，不宜过大或过小，过大则指体过于伸直，后期康复锻炼时主被动屈曲难度大，过小则PIP屈曲畸形改善不明显。

综上，应用指浅屈肌腱束经骨隧道重建中央腱止点治疗陈旧性钮孔畸形，患者手指外形和功能均可获得较好恢复，临床效果满意。