儿童分泌性中耳炎耳内镜下鼓室置管术后复发因素分析

敬云龙 黄 敏 李 赟 谢 江 赵伟亮 胡彬雅

分泌性中耳炎是儿科常见疾病，是引起儿童听力下降的主要原因，临床表现为中耳积液和听力下降，部分患者治疗后会反复发作，严重影响患者的生活或学习[1]。分泌性中耳炎发病原因较为复杂，患者耳内持续性积液可导致鼓膜动度降低，阻碍声音的传导，是造成儿童听力损失、语言障碍迟缓的主要原因[2]。鼓室置管术是治疗儿童分泌性中耳炎的常用方法，有利于清除耳内积液，改善中耳通气和引流[3]。国外研究显示，在美国3岁以下幼儿中约6.8%接受了多鼓室置管术[4]。但有研究显示，鼓室置管术后易复发，复发后需再次置管，增加了鼓室硬化、鼓膜穿孔不愈合等并发症的发生风险，影响中耳功能恢复和患者的生活质量[5]。因此，探讨影响鼓室置管术后复发的相关因素具有重要意义。目前临床上与耳内镜下鼓室置管术后复发相关的因素主要包括过敏性鼻炎、反复上呼吸道感染等，但关于最佳置管留置时间鲜有文献报道[6]。为明确耳内镜下鼓室置管术后复发的相关因素，本研究选取2017年3月至2018年3月在湖南省儿童医院耳鼻咽喉头颈外科行耳内镜下鼓室置管术的93例患者作为研究对象，分析影响分泌性中耳炎耳内镜下鼓室置管术后复发的危险因素，为降低复发率提供参考依据。

材料与方法

一、研究对象及分组

回顾性收集2017年3月至2018年3月于在湖南省儿童医院耳鼻咽喉头颈外科实施儿童分泌性中耳炎耳内镜下鼓室置管术的93例患者作为研究对象，纳入标准： ①符合分泌性中耳炎诊断标准； ②临床资料完整； ③血流动力学稳定； ④病情稳定，无生命危险； ⑤签署知情同意书。排除标准： ①存在生命危险； ②患有意识障碍、精神障碍； ③腭裂； ④混合性聋； ⑤急性感染； ⑥不能完成纯音检查； ⑦依从性较差； ⑧鼻咽部肿瘤。最终本研究纳入93例分泌性中耳炎患者，依据随访1年后结果将患者分为复发组(n=23)和未复发组(n=70)，复发组中男14例，女9例，年龄4～14岁，平均年龄为(7.58±2.14)岁，单耳13例，双耳10例，术前纯音测听平均听阈为(39.61±9.52)dB；未复发组中男46例，女24例，年龄4.2～14岁，平均(7.48±2.11)岁，单耳39例，双耳31例，术前纯音测听平均听阈为(39.53±9.28)dbHL。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

二、相关定义

参照《儿童分泌性中耳炎治疗国际共识(IFOS)解读及国内诊疗现状》[7]，分泌性中耳炎诊断标准： ①持续听力减退； ②伴有耳痛、睡眠障碍等症状； ③电耳镜检查有积液。复发标准：听力下降、耳闭塞感， 鼓膜内陷、呈黄色琥珀样， 鼓室内压力<-200 mmH2O，经保守治疗4～6周无效。

吸烟环境定义：患者本人吸烟或与吸烟者共同生活。反复呼吸道感染：感染次数≥7次/年。变应性鼻炎：基因与环境互相作用而诱发的多因素疾病，特异性IgE检测为阳性；喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等症状出现2项以上。 慢性鼻窦炎：鼻窦的慢性化脓性炎症，嗅觉障碍，听力下降；鼻道鼻甲状腺水肿、有脓性分泌物；咽干、头痛、嗅觉障碍等临床症状；影像检查鼻腔黏膜充血；下鼻甲不平、充血；鼻镜检查下鼻甲后端肥大、黏膜肥厚。腺样体肥大：炎症反复刺激而发生的腺样体病理性增生，增大的腺样体影响呼吸通畅。乳突气化不良:乳突里面含气的空腔较少。

三、观察指标

采用自制调查问卷收集患者临床资料，包括病程、性别、年龄、吸烟环境、扁桃体炎症、反复呼吸道感染、变应性鼻炎、乳突气化不良、通气管保留时间、慢性鼻窦炎及腺样体肥大或鼻咽部淋巴组织增生。

四、统计学分析

结 果

一、儿童分泌性中耳炎耳内镜下鼓室置管术后复发的单因素分析

所有患者完成随访，术后23例(24.73%)复发，平均复发时间为术后(9.56±1.56)个月。复发组与未复发组在病程、性别、年龄、吸烟环境、扁桃体炎症方面差异无统计学意义(P>0.05)；反复呼吸道感染、变应性鼻炎、乳突气化不良、通气管保留时间、慢性鼻窦炎及腺样体肥大或鼻咽部淋巴组织增生与术后复发有关(P<0.05)，见表1。

表1 两组儿童分泌性中耳炎患者单因素分析[n(%)]Table 1 Univariate analysis of children in both groups[n(%)]因素复发组(n=23)未复发组(n=70)χ2值P值病程(月)≥128(34.78)32(45.71)<1215(65.22)38(54.29)0.844 0.358性别男14(60.87)46(65.71)女9(39.13)24(34.29)0.178 0.674年龄(岁)<107(30.43)28(40.00)≥1016(69.57)42(60.00)0.675 0.411吸烟环境有13(56.52)36(51.43)无10(43.48)34(48.57)0.180 0.671反复呼吸道感染有14(60.87)13(18.57)无9(39.13)57(81.43)15.033<0.001变应性鼻炎有13(56.52)11(15.71)无10(43.48)59(84.29)15.057<0.001乳突气化不良有15(65.22)5(7.14)无8(34.78)65(92.86)34.588<0.001通气管保留时间(月)≥64(17.39)46(65.71)<619(82.61)24(34.29)16.262<0.001扁桃体炎症有6(26.09)12(17.14)无17(73.91)58(82.86)0.887 0.346慢性鼻窦炎有15(65.22)11(15.71)无8(34.78)59(84.29)21.063<0.001腺样体肥大或鼻咽部淋巴组织增生有11(47.83)12(17.14)无10(43.48)58(82.86)13.658<0.001

二、术后复发的多因素Logistic回归分析

将以上有统计学意义的因素作为自变量，以是否复发为因变量，进行多因素非条件Logistic回归分析，发现反复呼吸道感染(OR=2.317,95%CI:1.381～3.227)、变应性鼻炎(OR=1.892,95%CI:1.519～3.028)、乳突气化不良(OR=1.223,95%CI:1.026～1.898)、通气管保留时间(OR=0.725,95%CI:0.382～0.897)、慢性鼻窦炎(OR=1.622,95%CI:1.072～2.438)及腺样体肥大或鼻咽部淋巴组织增生(OR=1.187,95%CI:1.025～1.713)是儿童分泌性中耳炎耳内镜下鼓室置管术后复发的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 儿童分泌性中耳炎术后复发危险因素的Logistic分析Table 2 Logistic analysis of risk factors for postoperative recurrence变量回归系数Wald χ2值标准误P值OR值OR值95%CI反复呼吸道感染4.23411.2170.127<0.0012.3171.381～3.227变应性鼻炎4.75918.5250.1360.0021.8921.519～3.028乳突气化不良4.32515.4960.1420.0211.2231.026～1.898通气管保留时间5.66816.2730.1410.0270.7250.382～0.897慢性鼻窦炎5.47919.6810.1150.0091.6221.072～2.438腺样体肥大或鼻咽部淋巴组织增生6.21720.1190.1090.00421.1871.025～1.713

讨 论

分泌性中耳炎是儿童常见疾病之一，由于小儿咽鼓管短，管腔较大，与水平面夹角小，鼻咽部炎症易侵入鼓室；同时小儿咽鼓管处于发育阶段，咽鼓管软骨弹性差，易致管腔狭窄，因此儿童分泌性中耳炎的发生率高于成人[8]。据统计，欧美国家10岁以下儿童约90%曾患过分泌性中耳炎，发病年龄集中在6个月至4岁，其中2岁以内儿童发病率超过60%[9]。分泌性中耳炎多伴上呼吸道感染，多数情况下可在3个月内自行痊愈，但部分患者中耳积液可持续3个月，甚至更长时间，此时自行恢复的概率会明显降低[10]。因此，这类患者需在耳内镜下行鼓室置管术，有利于恢复鼓室内空气压力，降低积液时间，利于恢复患者听力，预防疾病进一步发展[11]。但临床发现患者耳内镜下鼓室置管术后复发率高达20%～25%[12]。本研究对93例患者进行随访发现，23例复发，复发率约为24.73%。国外文献也显示，分泌性中耳炎在初次置管通气管脱落后约20%～50%的患者会再次复发，给其生活及学习造成不良影响。

分泌性中耳炎耳内镜下鼓室置管术后复发的发生与多种因素有关，明确其术后复发的危险因素对预防术后复发具有重要意义。本研究通过多因素Logistics回归分析，发现反复呼吸道感染、变应性鼻炎、乳突气化不良、通气管保留时间、慢性鼻窦炎及腺样体肥大或鼻咽部淋巴组织增生是导致耳内镜下鼓室置管术后复发的危险因素。Yin等[13]研究认为，呼吸道感染导致的炎症水肿可引起粘液纤毛运输系统的渗出和咽鼓管的异常开放，是引起分泌性中耳炎耳内镜下鼓室置管术后复发的危险因素。分析其原因可能是因为呼吸道感染可引起粘液纤毛运输系统渗出，而咽鼓管黏膜纤毛结构可阻止细菌进入中耳腔，长期中耳炎症刺激释放大量炎性介质，使血管通透性增加，抑制纤毛黏液运输系统功能，影响咽鼓管功能。

莫贤海等[14]研究显示，变应性鼻炎患者更易多次置管，分析其原因可能是变应性鼻炎患者可直接引起中耳黏膜炎症，导致咽鼓管黏膜炎症，促使鼻咽部富含细菌的分泌物反流至中耳。朱珠等[15]研究指出乳突气化不良患者会出现中耳渗液，咽鼓室产生机械性压迫，促使病情恶化。分析其原因可能是乳突由咽鼓管黏膜纤毛输送系统排出鼻咽部，中耳腔气体向乳突气房弥散，乳突气房面积大小可影响调节功能，气化不良的乳突可减弱中耳腔的压力调节能力，导致咽鼓管功能发生障碍，形成负压而引起中耳渗液。

有研究显示，鼓膜通气管留置时间越长，越有利于恢复患者中耳黏膜功能，复发率随之降低。这可能是因为鼓膜通气管留置时间越长，给予中耳咽鼓管通气功能的改善和恢复的时间就越充分。

本研究发现慢性鼻窦炎及腺样体肥大是术后复发的危险因素，主要是因为肥大的腺样体可压迫咽鼓管咽口，造成咽鼓管的通气引流障碍，咽鼓管逆行感染导致中耳炎，因此有学者提出分泌性中耳炎伴腺样体肥大的患者可同期行腺样体切除术；手术切除腺样体组织时，刮除咽后壁组织过深，影响淋巴回流引起局部组织肿胀，以致增生肥大，影响术后复发。本研究相关性分析显示，反复呼吸道感染、变应性鼻炎、乳突气化不良等是影响分泌性中耳炎术后复发的危险因素，分析其原因可能是因为通风管留置时间越短，鼓膜穿孔、鼓室硬化、胆脂瘤中耳炎等术后长期并发症发生率越低，因此与分泌性中耳炎术后复发关系密切。

综上所述，反复呼吸道感染、变应性鼻炎、乳突气化不良、通气管保留时间、慢性鼻窦炎及腺样体肥大或鼻咽部淋巴组织增生，是分泌性中耳炎耳内镜下鼓室置管术后复发的危险因素，临床上对于具有复发危险因素的患者应加以重视，以降低术后复发的概率，达到预防的目的。