术前行短程或常规放化疗的ⅢB 期直肠癌患者术后疗效及组织标本中Runx3、Ki-67表达的差异

高树全 张迎春 王胜 杰 原娜

1 河北北方学院附属第一医院肝胆外科，张家口 075000；2 河北北方学院附属第一医院放疗科，张家口 075000

全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）能够完整切除直肠及其系膜，是中晚期直肠癌重要的治疗手段，但患者术后可能发生局部复发。近年来，有研究者认为，局部晚期直肠癌患者在行TME 前接受新辅助化疗和放疗可以诱导肿瘤消退，增加切缘阴性的可能性，降低局部复发的风险[1]，其已逐渐成为中晚期肿瘤术前的常用模式。因此，实施术前化疗和放疗是治疗局部晚期直肠癌的有效手段，其可以加强局部控制、降低转移发生率、提高生存率。然而，术前化疗和放疗与严重的不良反应有关。术前常规放疗联合化疗周期较长，但部分患者耐受性较差，因此亟待在临床上改进这种模式。国外相关资料显示，短程放疗联合化疗能缩短术前等待时间，降低盆腔局部的复发率[2]。细胞增殖核抗原Ki-67（简称Ki-67）在直肠癌等多种癌症中高表达，并与肿瘤的恶性生物学行为有关[3]。Runt 相关转录因子（Runt related transcription factor，Runx）3 是一种抑癌基因，其在直肠癌组织中的表达显著低于正常肠黏膜组织，是直肠癌患者预后的独立危险因素[4]。目前，关于放化疗对Runx3 和Ki-67 影响的报道较少。本研究分析术前行短程放化疗或常规放化疗对ⅢB 期直肠癌患者的手术效果及切除的组织标本中Runx3 和Ki-67 表达的差异，为临床应用提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性分析2019 年1 至12 月于河北北方学院附属第一医院确诊的100 例ⅢB 期直肠癌患者的临床资料，其中男性52 例、女性48 例，年龄38～79（58.56±9.11）岁。采用电脑随机数字表法将所有患者分为对照组和观察组，每组50 例。纳入标准：符合直肠癌诊断标准[5]；根据美国癌症联合委员会（AJCC）分期第8 版标准[6]，临床分期为ⅢB 期；无放化疗禁忌证；Karnofsky 功能状态（KPS）评分≥70 分；无其他系统肿瘤；无手术禁忌证、心脑血管及其他严重疾病；入组前3 个月无放化疗史。排除标准：既往接受过直肠癌手术；肝肾等脏器功能严重异常；合并急慢性感染类疾病；合并急性心脑血管疾病；治疗依从性较差[7]。所有患者均在检查前签署了知情同意书。本研究获得河北北方学院附属第一医院伦理学委员会批准，批准号为2019-013。

1.2 方法

1.2.1 放疗

对照组患者术前接受常规调强适形放疗[8]，患者取仰卧位，通过CT（德国西门子Somatom Emotion 6型）模拟定位，扫描范围自腰椎L2 至股骨头中段，层厚5 mm，治疗总剂量为50 Gy，分25 次完成，2 Gy/次，5 d/周。观察组患者术前接受短程放疗，CT 扫描范围和参数与对照组相同，治疗总剂量为25 Gy，分5 次完成，5 Gy/次，5 d/周。

靶区的勾画：大体肿瘤体积（GTV）包括转移淋巴结和肿瘤靶区，其中转移淋巴结包括直径＞1 cm 的肿大淋巴结，肿瘤靶区包括原发肿瘤及所在层面的整个直肠。临床靶区（CTV）包括全直肠系膜、瘤床、骶前淋巴结、髂内淋巴引流区、骶前软组织和闭孔。计划肿瘤靶区（PTV）在临床靶区的基础上外扩5 mm。2 组患者放疗靶区的勾画由同一组医师（3 名，均具有2 年以上工作经验）完成。

1.2.2 化疗

所有患者均采用奥沙利铂+5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙（FOLFOX4）化疗方案。第1 天给药：静脉滴注奥沙利铂（连云港正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20143263）2 h，85 mg/m2。第1、2 天给药：静脉滴注亚叶酸钙（酒泉大得利制药股份有限公司，国药准字H20050077）2 h，200 mg/m2；持续静脉滴注5-氟尿嘧啶（绥化兰西哈三联制药有限公司，国药准字H20030937）22 h，600 mg/m2；静脉推注5-氟尿嘧啶（绥化兰西哈三联制药有限公司，国药准字H20030937）400 mg/m2。每3 周重复1 次，共2 次。

1.2.3 TME

对照组患者行术前常规放疗+化疗（新辅助治疗）后，均行直肠腔内超声、直肠指诊、直肠MRI等检查，对新辅助治疗的效果及患者一般情况进行全面评估，符合手术指征的患者在新辅助治疗后6～8周行TME，等待手术期间不进行其他相关治疗。观察组在新辅助治疗完成后1 周内行TME。所有患者均按TME 规范[9]行根治性手术，且手术均由同一组主治医师实施。

1.3 观察指标

观察指标包括以下5 个方面。（1）手术情况：比较2 组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间和手术并发症的情况。（2）不良反应：根据美国国立癌症研究所不良反应标准V3.0 版[10]，比较2 组患者放化疗后的不良反应（周围神经系统毒性、骨髓抑制、消化道反应和放射性皮炎）的发生情况。（3）术后T 分期降期率和病理学完全缓解（pathological complete response，pCR）率：T 分期根据肿瘤T 分期确定[11]；pCR 标准为术后完整切除的标本送组织病理学检查未发现残留活的癌细胞。（4）Runx3 和Ki-67 的表达：采用免疫组化方法比较2 组患者治疗前和手术中切除的组织标本中Runx3 和Ki-67 的表达，治疗前通过活检获得标本。根据阳性细胞百分数与染色强度计算Runx3和Ki-67 的表达评分。阳性细胞百分数≤5%为0 分，5%＜阳性细胞百分数≤25%为1 分，25%＜阳性细胞百分数≤50%为5 分，50%＜阳性细胞百分数≤75%为3 分，阳性细胞百分数＞75%为4 分。染色强度：无着色为0 分，浅黄色为1 分，黄色为2 分，棕黄色为3 分。将两者得分相乘，0 分为阴性表达，≥1 分为阳性表达，分值越高，则Runx3和Ki-67 的表达水平越高[12]。（5）复发率、远处转移率和生存率：计算2 组患者的局部复发率、远处转移率和生存率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0 软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料用±s表示，2 组间的比较采用独立样本t检验（方差齐）；计数资料用率表示，当例数＜40 或理论频数T≤1 时采用Fisher's 确切概率法，当例数≥40 且理论频数T≥5 或1＜T＜5时采用未校正（T≥5）或校正（1＜T＜5）χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料

随访2 年，观察组无失访病例，对照组有2 例失访。由表1 可知，2 组患者的年龄、性别、体重指数、肿瘤最大径、肿瘤至肛缘长度、病理分型、分化程度、合并疾病、TNM 分期的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 2 组ⅢB 期直肠癌患者临床资料的比较Table 1 Comparison of clinical data between two groups of patients with stage ⅢB rectal cancer

2.2 手术情况

由表2 可知，2 组患者的手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间、手术并发症的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表2 2 组ⅢB 期直肠癌患者行放化疗后手术情况的比较Table 2 Comparison of surgical conditions between two groups of patients with Ⅲ B rectal cancer after radiotherapy

2.3 不良反应

由表3 可知，2 组患者周围神经系统毒性、骨髓抑制、消化道反应发生率的差异均无统计学意义（均P＞0.05）；观察组放射性皮炎的总发生率低于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2 组ⅢB 期直肠癌患者术后不良反应的比较Table 3 Comparison of postoperative adverse reactions between two groups of patients with Ⅲ B rectal cancer

2.4 术后T 分期降期率和pCR 率

由表4 可知，2 组患者术后T 分期降期率和pCR率的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表4 2 组ⅢB 期直肠癌患者术后T 分期降期率和pCR 率的比较[例（%）]Table 4 Comparison of postoperative T staging down rate and pCR rate of patients withⅢB rectal cancer between two groups (cases(%))

2.5 Runx3 和Ki-67 的表达评分

由表5 可知，观察组术中切除标本中的Runx3表达评分高于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.01），Ki-67 表达评分低于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.01）。

表5 2 组ⅢB 期直肠癌患者Runx3 和Ki-67 表达评分的比较（分， ±s）Table 5 Comparison of the expression score of Runt related transcription factr and cell proliferating nuclear antigen Ki-67 between two groups of patients with ⅢB rectal cancer ( ±s)

表5 2 组ⅢB 期直肠癌患者Runx3 和Ki-67 表达评分的比较（分， ±s）Table 5 Comparison of the expression score of Runt related transcription factr and cell proliferating nuclear antigen Ki-67 between two groups of patients with ⅢB rectal cancer ( ±s)

注：Runx3为Runt相关转录因子3；Ki-67为细胞增殖核抗原

组别 Runx3 Ki-67治疗前 术中切除标本 治疗前 术中切除标本观察组（n=50） 1.57±0.36 2.56±0.51 4.87±0.63 2.39±1.03对照组（n=50） 1.62±0.29 1.87±0.72 4.92±0.55 3.94±0.46 t值 0.765 5.530 0.423 9.716 P值 0.446 ＜0.01 0.673 ＜0.01

2.6 局部复发率、远处转移率和生存率

观察组局部复发1 例，复发率为2%（1/50），低于对照组的17%（8/48），且差异有统计学意义（χ2=5.936，P=0.015）。观察组远处转移7 例，对照组远处转移8 例，远处转移率（14%对17%）的差异无统计学意义（χ2=0.141，P=0.707）。随访期间观察组45 例生存，对照组44 例生存，生存率（90%对92%）的差异无统计学意义（χ2=0.095，P=0.758）。

3 讨论

在恶性肿瘤中，结直肠癌的发病率居第二位，病死率居第三位[5]。在直肠癌的治疗中，TME可改善肿瘤的预后，且TME 前行放化疗可以有效地提高局部控制率。因此，对于局部晚期中低位直肠癌患者，建议先行放化疗，再行TME[13]。Lin 等[14]的研究纳入了183 例直肠癌患者，其中108 例接受了术前放化疗，75 例直接接受TME，在随访结果中发现，术前接受放化疗患者的肿瘤T 分期进展较慢，因此进行术前新辅助治疗意义重大。但关于术前常规放疗联合化疗、短程放疗联合化疗的应用效果尚存在争议。本研究结果发现，2 组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间、手术并发症、T 分期降期率、pCR 率、远处转移率、生存率的差异均无统计学意义，这提示短程放疗联合化疗不会增加手术难度。短程放疗联合化疗在降低T 分期和远处转移率，提高缓解率和生存率方面的效果与常规放疗联合化疗相似，且短程放疗联合化疗可降低放射性皮炎的发生率，安全性较高。Pecori等[15]的研究采用PET/CT评价直肠癌患者短程放疗联合化疗的效果，结果发现，其不会增加TME 的风险，这提示短程放疗联合化疗治疗直肠癌具有可行性。Bujko 等[16]的研究结果显示，短程放疗联合化疗和常规放疗联合化疗对直肠癌患者远处转移率与生存率的影响相似，但能缩短患者术前治疗的总时间，这提示短程放疗联合化疗具有优势。

同时本研究结果还显示，观察组的局部复发率低于对照组，这提示短程放疗联合化疗可降低局部复发率。Loree 等[17]采用单因素分析研究发现，术前短程放疗辅助化疗与直肠癌患者的复发率显著相关。分析其原因，发现常规放疗开始后患者会逐渐出现放射野直肠肠壁的血管内皮水肿、变性、坏死，这虽有助于杀灭癌细胞，但组织纤维化程度在等待延期手术的过程中逐渐加重，行TME 彻底切除肿瘤的难度增加，提高了术后复发的风险，且TME 在新辅助治疗后6～8 周实施，肿瘤细胞可能获得修复、复制的机会，亦可增加复发率。而短程放疗减少了放疗总剂量，新辅助治疗完成后1 周内即行TME，组织纤维化程度尚轻，有利于降低手术操作难度，并能减少肿瘤细胞修复的时间，有利于病灶的彻底切除，故能降低复发率。但有研究结果显示，Ⅱ/Ⅲ期直肠癌术前常规放化疗较术前短程放疗提高了T 分期降期率及pCR 率[18]；还有研究结果发现，术前短程放疗和长程放化疗对局部进展期直肠癌患者长期生活质量的影响可能并无明显差别[19]。短程或长程放化疗对直肠癌的疗效及患者生活质量的改善结果不一致，这可能与选取的样本量大小及病例差异偏大有关，在后续治疗中我们还应加强患者的全程精细化营养管理，以全面改善患者预后。

Runx3 可抑制异常细胞的增殖，促进其凋亡。Feng 等[20]用过表达的Runx3 质粒转染直肠癌细胞株，发现与未转染组相比，转染组Runx3 的mRNA呈高表达，癌细胞增殖数较少，且细胞侵袭实验中侵袭细胞数较少，这提示Runx3 在体外的过度表达抑制了直肠癌细胞的增殖，并阻止了细胞的侵袭和转移。Ki-67 表达于正常人体组织的胃肠道黏膜上皮细胞，凡进入增殖周期的细胞均具有Ki-67 DNA 复制所需的蛋白，但不表达于G1和G0 期细胞，其在G1 中期到后期开始表达，S 期和G2 期逐渐升高，故常被用于判断细胞的增殖活性。Yoshikawa 等[21]的研究结果显示，Ki-67 在直肠癌患者中高表达。Meyer 等[22]研究发现，直肠癌组织中Ki-67 的表达与血管内皮生长因子呈正相关，这提示Ki-67 与直肠癌的发生和进展有关。但术前新辅助治疗对直肠癌患者Runx3 和Ki-67 表达的影响尚不明确。本研究结果表明，短程放疗联合化疗可上调Runx3 的表达，下调Ki-67 的表达，这可能与两者杀灭癌细胞，抑制肿瘤细胞增殖有关，亦可能是两者降低复发率的机制。尽管术前放化疗后TME 已成为局部晚期直肠癌患者的标准治疗方法，但有证据表明，在对术前放化疗有良好反应的患者中，行局部切除或等待观察及器官保存策略可作为TME 的替代方法，且不会影响患者预后[23]。本研究为单中心实验，样本量较小，可能会造成数据的偏倚，因此我们在后续工作中将纳入更多患者，探讨更好的治疗策略，以改善患者的生存质量。

综上所述，对ⅢB 期直肠癌患者术前行短程放化疗，不会增加TME 的难度与风险，可以减少不良反应的发生、减轻患者的经济负担、降低局部复发率，且术前短程放化疗和常规放化疗获得的手术切除标本中Runx3、Ki-67 的表达存在差异。

利益冲突本研究由署名作者按以下贡献声明独立开展，不涉及任何利益冲突。

作者贡献声明高树全负责命题的提出与设计、论文的撰写与修订；张迎春负责论文的指导；王胜杰、原娜负责研究的实施、数据的获取与分析。