盐酸羟考酮注射液静脉自控镇痛对行腹腔镜手术患者镇痛控制及血清P物质、前列腺素E2水平影响

张 衡， 周 强， 吴春梅

安徽医科大学附属宿州医院(安徽宿州市立医院) 麻醉科，安徽 宿州 234000

腹腔镜手术是泌尿外科领域兴起的一种新型技术，与传统开腹手术相比较，腹腔镜手术具有切口小、疼痛少及预后快等优势，但术后会伴不同程度疼痛[1]。静脉自控镇痛是由患者“自我管理”的一种疼痛处理技术，可根据患者疼痛程度和身体状况来调整药物剂量，达到缓解疼痛的目的[2]。盐酸羟考酮注射液为强效镇痛药，是腹腔镜下腹手术后麻醉镇痛的常用药[3]。本研究采用盐酸羟考酮注射液以静脉自控镇痛的方式用于腹腔镜手术患者，观察其在不同时刻的镇痛效果、血清P物质(substance P，SP)、前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)水平及不良反应发生情况。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2018年3月至2019年5月收治的行腹腔镜手术患者42例为研究对象。按照随机数字表法将患者分为舒芬太尼组(n=20)和盐酸羟考酮组(n=22)。舒芬太尼组：男性10例，女性10例；年龄范围18～60岁，年龄(39.41±3.57)岁；体质量范围48～65 kg，体质量(56.28±5.27)kg；膀胱癌切除术8例，肾癌根治术5例，肾囊肿切除术7例。盐酸羟考酮组：男性12例，女性10例；年龄范围18～58岁，年龄(39.33±3.50)岁；体质量范围48～67 kg，体质量(57.31±5.30)kg；膀胱癌切除术8例，肾癌根治术6例，肾囊肿切除术8例。两组患者的临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)符合腹腔镜手术指征；(2)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级[4]均为Ⅰ～Ⅱ级；(3)无麻醉药物过敏史；(4)能正常交流，配合完成研究；排除标准：(1)对阿片类药物麻醉难以耐受者；(2)术前使用过阿片类药物者；(3)合并严重肝、肾功能疾病者；(4)有慢性疼痛病史，滥用镇静、镇痛药者。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法 两组患者均建立静脉通道，监测心率、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、呼气末二氧化碳及脑电双频指数等。准备工作完成后，应用芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，规格2.0 ml∶0.1 mg，国药准字：H20113508)3 μg/kg、丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司，规格10.0 ml∶0.1 g，国药准字：H20040079)1～2 mg/kg、咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，规格10 ml∶50 mg，国药准字：H20143222)2 mg、顺苯磺酸阿曲库铵(上海恒瑞医药有限公司，规格25 mg，国药准字：H20061298)0.2 mg/kg静脉推注行麻醉诱导，靶控输注瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，规格1 mg，国药准字：H20143314)、丙泊酚以维持麻醉，并定时追加N2胆碱受体阻滞药顺苯磺酸阿曲库铵；视呼气末二氧化碳值、脑电双频指数情况调节麻醉机参数及瑞芬太尼、丙泊酚靶控浓度，调控呼气末二氧化碳在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脑电双频指数维持在45～60；手术结束前30 min，停用N2胆碱受体阻滞药顺苯磺酸阿曲库铵，手术结束待呼吸恢复后，肌肉注射新斯的明(上海信谊金朱药业有限公司，规格1.0 ml∶0.5 mg，国药准字：H31021570)1.0 mg、阿托品(天津金耀药业有限公司，规格1.0 ml∶0.5 mg，国药准字：H12020382)0.5 mg，拮抗肌松及抗内脏绞痛，符合拔管指征后拔出气管导管。术后静脉自控镇痛泵配方，舒芬太尼组患者采用舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，规格1 ml∶50 μg，国药准字：H20054171)2 μg/kg+雷莫司琼(济南永宁制药股份有限公司，规格2.0 ml∶0.3 mg，国药准字：H20093395)0.6 mg+0.9%氯化钠(上海百特医疗用品有限公司，规格100 ml∶9 g，国药准字：H19983149)稀释至100 ml；盐酸羟考酮组采用盐酸羟考酮注射液(英国HAMOLLIMITED，规格1 ml∶10 mg，批准文号：H20130314)1 mg/kg+雷莫司琼0.6 mg+0.9%氯化钠稀释至100 ml。两组均无背景剂量，自控剂量设定舒芬太尼组每次0.030 μg/kg，盐酸羟考酮组每次0.015 mg/kg，锁定时间为15 min。

1.3 观察指标

1.3.1 镇痛效果 采用视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)[5]评价术后使用静脉自控镇痛泵4、8、24、48 h疼痛情况。评价标准：无痛0分；轻微疼痛1～3分，中度疼痛计4～6分；重度疼痛计7～10分。

1.3.2 SP水平 分别于术后使用静脉自控镇痛泵4、8、24、48 h，采集中心静脉血3～5 ml，采用酶联免疫吸附试验法测定SP水平。

1.3.3 PGE2水平 分别于术后使用静脉自控镇痛泵4、8、24、48 h，采集中心静脉血3 ml，采用放射免疫法测定PGE2水平。

1.3.4 不良反应发生情况 记录两组患者术后不良反应发生情况并计算其发生率，包括头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒及呼吸抑制等。

2 结果

2.1 两组患者不同时刻VAS评分比较 盐酸羟考酮组患者术后4、8、24、48 h的VAS评分均低于舒芬太尼组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后不同时刻VAS评分比较评分/分)

2.2 两组患者不同时刻SP水平比较 盐酸羟考酮组患者术后4、8、24、48 h的SP水平均高于舒芬太尼组，但两组术后4、8、24 h的SP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，盐酸羟考酮组患者术后48 h的SP水平明显高于舒芬太尼组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者不同时刻SP水平比较

2.3 两组患者不同时刻PGE2水平比较 两组患者术后4 h的PGE2水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；盐酸羟考酮组患者术后8、24、48 h的PGE2水平均低于舒芬太尼组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后不同时刻的PGE2水平比较

2.4 两组患者的不良反应发生情况比较 盐酸羟考酮组患者的不良反应发生率为9.1%(2/22)，明显低于舒芬太尼组的35.0%(7/20)，两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者的不良反应发生情况比较/例(百分率/%)

3 讨论

腹腔镜技术与传统开腹术相比较虽有诸多优势，但术后患者仍会出现疼痛现象，极易引起交感神经过度兴奋，且在疼痛急性期若处理不当，将逐渐转变成慢性疼痛，严重影响患者的预后[6]。疼痛是机体的正常生理反应，大多腹部手术患者术后伴有切口痛和内脏痛，而切口痛与内脏痛区别较大，内脏痛可导致患者出现恐惧、烦躁不安等负面情绪。但无论是哪种疼痛，均会促使机体产生活性物质及内源性递质，从而增加耗氧量和基础代谢，使患者术后发生呼吸、循环系统相关并发症的风险增加[7-8]。因此，寻找一种有效的镇痛方法来缓解腹腔镜手术患者术后的疼痛症状尤为重要。

阿片受体在人体内广泛分布，中枢神经系统内有μ、δ和κ等受体。激动μ受体会产生镇静、镇痛作用，同时引起呼吸抑制，恶心呕吐，药物依赖性等不良反应；δ受体分布于大脑中，激动时产生与μ受体相似的镇痛、镇静作用和药物依赖性；κ受体的特性是脊髓性镇痛，可有效作用于脊髓，发挥镇静、镇痛作用，且仅产生轻度或不产生呼吸抑制[9]。舒芬太尼为阿片类药物，是目前腹腔手术麻醉诱导和术后镇痛的常用药物，其发挥作用时间快，不影响血流动力学，且无组胺释放。但该药作用时间较短，一次给药持续镇痛时间约为1 h[10]。羟考酮作为一种新型阿片类药物，有较强的镇痛效果，可同时激活体内μ受体和κ受体，μ、κ受体在受到刺激后迅速产生镇痛效应。此外，羟考酮主要对中枢神经系统突触前的平滑肌和神经末梢细胞膜产生作用，可有效缓解内脏疼痛，镇痛效果明显[11-14]。本研究结果显示，盐酸羟考酮组患者术后不同时刻的VAS评分均低于舒芬太尼组，证实羟考酮用于腹腔镜手术患者术后的镇痛效果。与黄科等[15]应用羟考酮注射液对腹腔镜子宫切除术后的镇痛研究结果相似。SP作为神经肽中速激肽家族中的重要成员，参与痛觉信息介导，手术损伤可导致SP合成和释放增加；此外，SP还可激活5-羟色胺等致痛物质[16]。PGE2是评价集体创伤的重要血清学指标，其参与炎症反应，可损伤内皮细胞和组织，加重炎症细胞因子的损伤作用，当出现疼痛应激时，其水平会明显升高[17]。本研究结果显示，盐酸羟考酮组患者术后不同时刻的PGE2水平均低于舒芬太尼组，SP水平高于舒芬太尼组，说明羟考酮能有效抑制促痛因子的合成，缓解患者的主观疼痛感受。本研究中，盐酸羟考酮组患者的不良反应发生率明显低于舒芬太尼组，差异有统计学意义(P<0.05)。这提示，羟考酮有较高的安全性，其可通过减少与μ受体结合，有效降低恶心、呕吐及呼吸抑制等不良反应的发生率。

综上所述，腹腔镜手术后采用羟考酮注射液静脉自控镇痛的镇痛效果较佳，能有效改善患者体内SP、PGE2水平，且安全性较高。