握力与住院老年高血压病人全因死亡的相关性研究

杨卉 王青 路菲 符琳琳 王鹏

高血压是我国最常见的慢性病之一，半数以上的老年人患有高血压，80岁以上人群患病率接近90%[1]。广泛的研究证据表明，握力是一个强有力的衰老和健康结局的生物标志物，能够预测未来不良健康事件[2-4]。前瞻性城乡流行病学(PURE)研究显示,握力与全因及心血管病死亡风险、心脑血管疾病发生风险呈负相关[2]。基于欧洲健康、老龄化和退休调查(SHARE)的研究亦显示，低握力是全因及心血管病死亡发生风险的预测因子[3]。美国针对40岁以上男性高血压病人的纵向研究(平均随访18.3年)发现，在调整包括心肺耐力在内的潜在混杂因素后，高握力是该人群发生死亡风险的保护性因素[5]。目前，国内关于握力与住院老年高血压病人出院后不良健康事件的研究鲜见报道。本研究旨在探讨握力与住院老年高血压病人出院后全因死亡的关系,以及握力是否可以作为简便有效的预测出院后不良健康事件的临床评估工具。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2015年6月至2018年9月在首都医科大学附属复兴医院综合科住院的老年高血压病人572例。纳入标准：(1)年龄≥65岁;(2)符合高血压诊断标准[6]；(3)住院时间>24 h; (4)神志清楚,能完成握力测定及老年综合评估内容；(5)愿意参与本研究并签订知情同意书。排除标准: 长期卧床、痴呆晚期、失语、恶性肿瘤晚期或正在接受抗肿瘤治疗、完全失能者。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 收集病人临床资料：包括性别、年龄、身高、体质量、血压、合并疾病情况、长期用药数量；检测指标包括：Hb、肌酐、根据改良简化的MDRD公式得出估算肾小球滤过率(eGFR)[7]。

1.2.2 握力的测定：采用电子读表式握力计，受试者取站立位、伸肘测量，用优势手最大力量等距收缩，同一只手测量2次，间隔至少15 s，选取最大读数。

1.2.3 动态血压测量：采用德国进口动态血压监测仪(型号：MOBIL-O-GRAPH)进行24 h动态血压监测。记录24 h平均收缩压 (24hSBP)、24 h平均舒张压(24hDBP)。

1.2.4 老年综合评估：共病评估采用Charlson共病指数(Charlson comorbidity index，CCI)[8]，该评估方法包括疾病评估、严重程度评估及评分系统。认知功能评估采用 MMSE量表，总分30分，根据文化程度调整分值：文盲≤17分，小学文化≤20分，中学及以上文化≤24分诊断为认知功能障碍；营养状态采用微营养评定法简表(MNA-SF)[9]评估，总分14分，12～14分为正常，8～11分提示存在营养不良风险，0～7分提示营养不良；日常生活活动能力(ADL)采用Katz-ADL评估，总分6分，<6分定义为ADL下降。多重用药定义为用药数量≥5种。

1.2.5 随访：出院后每3个月、1年以后每半年进行电话随访，随访1年以上,记录病人全因死亡的发生情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计分析,正态分布计量资料以均数±标准差表示，如方差具有齐性，2组间比较采用独立样本t检验，不具齐性采用 Mann-WhitneyU检验；非正态分布计量资料以中位数(四分位数间距)表示，2组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料用构成比表示，采用卡方检验进行比较；采用Spearman相关系数分析握力与不同性别病人各变量之间的相关性；采用Kaplan-Meier曲线和Cox回归模型分析握力与全因死亡的相关性，并计算HR和95%CI。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病人临床基本特征 研究期间共收集病人 584例，失访12例(2.1%)，最终收集完整资料者共 572 例，平均年龄(84.02±5.98)岁，其中男性336例(58.7%)，中位随访3.17(2.50，3.75)年，随访期间共111例(19.4%)发生全因死亡。男性握力值、24hDBP、Hb水平，及脑卒中、慢性肾脏病、多重用药比例高于女性，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 病人临床基本特征

2.2 不同性别病人握力与各变量之间的相关性分析 Spearman相关分析显示，在不同性别病人中，握力与年龄、CCI呈负相关，与Hb水平及ADL、MMSE、MNA-SF评分呈正相关；在男性病人中，握力还与BMI、24hDBP水平呈正相关。见表2。

表2 不同性别病人握力与各变量之间的Spearman相关分析

2.3 握力与全因死亡的关系

2.3.1 Kaplan-Meier曲线绘制：将握力进行四分位分组，由小到大划分为水平1～4,分别为水平1：男性<18.1 kg,女性<12.3 kg；水平2：男性18.1～24.3 kg,女性12.3～16.3 kg；水平3：男性 24.4～29.5 kg,女性16.4～20.4 kg；水平4：男性>29.5 kg,女性>20.4 kg。Kaplan-Meier曲线显示,随着握力下降，病人全因死亡风险逐渐升高(log-rank：P<0.001)。见图1。

图1 Kaplan-Meier曲线

2.3.2 Cox回归模型分析握力与全因死亡的关系：调整年龄、BMI、血压、CCI、多重用药、营养状态、认知状况、ADL、Hb、eGFR后，在男性病人中，最低握力组比最高握力组全因死亡风险显著增高(HR=2.484，95%CI：1.200～5.140，P=0.014)，而在女性病人中未见明显相关性。

3 讨论

我国高龄高血压病人常合并冠心病、脑血管病、糖尿病、肾功能不全[10]。本研究人群平均年龄84.02岁，共病数量4种或以上者占328/572(57.3%)，多合并心脑血管疾病、糖尿病、慢性肾脏病，多重用药、ADL下降者比例高。

握力是反映肌肉力量的指标，亦是衡量身体健康的一个简便有效且重复性强的指标，与死亡、心血管疾病、失能等不良健康结局相关[11]，并在衰弱、肌少症的诊断中被广泛应用[12]。涉及五大洲的PURE研究[2]及英国生物样本库超50万人的队列分析[13]均证实握力与全因死亡风险相关。近来一些研究在老年人群中探讨了握力与死亡风险的相关性。英国纽卡斯尔港市及比利时针对高龄老人的队列研究均显示高握力与全因死亡降低相关(HR=0.96，95%CI：0.93～0.98；HR=0.64，95%CI:0.45～0.92)[14]。西班牙针对≥60岁老年住院病人的队列研究显示，低握力与住院期间及出院后死亡风险相关(OR=3.34，95%CI：1.70～6.55；HR=2.20，95%CI:1.41～3.42)[15]。一项纳入34项观察性纵向研究的Meta分析亦显示，握力能够预测社区老年人群的死亡风险[16]。本研究结果显示，随着握力下降，全因死亡风险逐渐升高(log-rank：P<0.001)，按不同性别进行Cox回归模型分析，调整混杂因素后，男性最低握力组比最高握力组全因死亡风险明显增高(HR=2.484，95%CI：1.200～5.140，P=0.014)，提示在住院老年男性高血压病人中，低握力与全因死亡相关，握力有可能作为预测病人出院后全因死亡风险的简单、有效的评估指标。本研究的结果存在性别差异，可能与本研究人群为老年住院病人，不同性别临床基本特征存在差异，与女性相比，男性病人24hDBP水平更高，慢性肾脏病、脑卒中及多重用药比例更大。

肌肉力量是内在能力的重要组成部分，其下降速度相对于肌肉质量下降更为明显[17]，能更好地预测不良健康事件[18]。握力作为反映肌肉力量的简便有效指标，除与原发性疾病及年龄相关性慢性疾病等外在因素外,还与体能下降、长期久坐、营养不足等内在因素有关。《ISH2020国际高血压实践指南》[19]指出，定期进行抗阻运动可能对预防和治疗高血压有益。

本研究存在局限性，包括单中心的住院病人、样本量偏少、随访时间短、终点死亡人数较少以及难以确定握力预测全因死亡的最佳切点值。总之，针对老年高血压住院病人，握力测量方法简单、有效易行，有可能预测住院老年高血压病人出院后全因死亡风险，建议将握力同身高、体质量、BMI一样纳入评估身体健康状态的一个常规指标。本研究结果仅适于住院老年高血压病人，不能外推至其他老年高血压人群，还有待于针对社区、养老院等老年高血压人群进行前瞻性研究，探讨握力对不良健康事件的预测作用。