血清β-CTx及TRACP-5b与多发性骨髓瘤骨病病情严重程度及预后关系

张丽红，马 兵

(河北医科大学第一医院 血液内科，河北 石家庄 050000)

多发性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)在血液系统恶性肿瘤疾病中占10%～15%，是单克隆浆细胞恶性增殖性疾病，80%左右的患者伴有多种溶骨性病变，即多发性骨髓瘤骨病(multiple myeloma bone disease, MMBD)[1-2]。MMBD是通过增强破骨细胞(osteoclast, OC)活性、抑制成骨细胞(osteoblast, OB)增殖，从而造成骨重塑过程失衡，产生骨质疏松、病理性骨折、高钙血症等临床表现[3]。目前大多数MMBD患者治疗后的生命质量及预后较差，因此寻找可评估病情严重程度、预测预后的标志物刻不容缓[4]。采用骨代谢标志物评估MMBD是近年来的研究热点，Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列(β cross-linked C-telopeptide of typeⅠcollagen，β-CTx)是国际公认的骨吸收特异性标志物，血清中β-CTx水平可随OC活性的增强而升高[5]。抗酒石酸酸性磷酸酶5b同工酶(tartrate resistant acid phosphatase 5b，TRACP-5b)主要来源于活化的OC，参与骨吸收过程，可反映溶骨性骨代谢状况[6]。但临床上对β-CTx、TRACP-5b与MMBD病情及预后的关系的研究尚不充足，故本研究通过检测MMBD患者血清β-CTx、TRACP-5b水平，分析患者血清β-CTx、TRACP-5b与MMBD病情严重程度及预后的关系，并探讨可能影响预后的相关因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾分析2016年1月-2020年1月医院收治的142例MMBD患者的临床资料。纳入标准：(1)MM符合《中国多发性骨髓瘤诊治指南(2015年修订)》[7]中的诊断标准，且按国际分期体系(International Staging System，ISS)[8]分期标准为Ⅰ～Ⅲ期；(2)根据《多发性骨髓瘤骨病诊治指南》[9]和X线、CT、MR影像学检查结果首次确诊为MMBD；(3)具有完整的临床病历资料及5年内的随访资料。排除标准：(1)伴有心、肝、肺等重要器官功能损伤或其他恶性肿瘤；(2)伴有骨关节炎、甲状腺功能亢进(甲亢)及创伤性骨折；(3)入组前1个月内接受过激素类、钙剂、双磷酸盐等药物治疗。

1.2方法

1.2.1MMBD严重程度分级及分组 依据骨病分级[9]将142例患者按病情严重程度分为1、2、3、4级组，其中1级：弥漫性骨质疏松；2级：1个解剖学部位的1个或多个溶骨性损害；3级：2个及以上解剖学部位的多个溶骨性损害；4级：严重溶骨性损害且伴有病理性骨折。

1.2.2血清β-CTx、TRACP-5b的检测 于治疗前抽取清晨空腹肘静脉血4 ml于真空管中，室温下静置1 h后在3 000 r/min的转速下离心10 min，提取上清并保存于-80 ℃冰箱备用。以酶联免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)检测血清β-CTx、TRACP-5b水平(试剂盒购自上海江莱生物科技有限公司)。

1.2.3收集可能影响预后的相关资料 收集患者出院后至2021年1月的随访资料，中位随访时间3年(1～5年)。资料包括性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、恶性肿瘤家族史、免疫球蛋白分型、ISS分期、MMBD严重程度、骨转移数目、骨转移部位、溶骨性病变数量、骨病类型、化疗方案、血肌酐、血β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)、血清β-CTx、TRACP-5b水平。

2 结 果

2.1血清β-CTx、TRACP-5b水平比较 血清β-CTx、TRACP-5b水平依据病情严重程度升高，2级组较1级组升高，3组较2组升高，4组较3组升高(P<0.05)。见表1。

表1 4组血清β-CTx、TRACP-5b水平比较

2.2血清β-CTx、TRACP-5b水平与MMBD严重程度的相关性 经Spearman相关分析，血清β-CTx与MMBD严重程度呈正相关(r=0.753，P<0.05)；血清TRACP-5b与MMBD严重程度呈正相关(r=0.627，P<0.05)。见图1、2。

图1 血清β-CTx水平与MMBD严重程度的相关性

图2 血清TRACP-5b水平与MMBD严重程度的相关性

2.3可能影响MMBD预后的相关因素分析 截至随访时间，142例患者中98例生存，44例死亡，分别设为生存组和死亡组。与生存组比较，死亡组ISS分期Ⅲ期、MMBD严重程度4级、病理性骨折骨病类型占比更高(P<0.05)；死亡组血肌酐、β2-MG、β-CTx及TRACP-5b水平升高(P<0.05)。两组性别、年龄、BMI、恶性肿瘤家族史、免疫球蛋白分型、骨转移部位、溶骨性病变数量、化疗方案、血肌酐比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 可能影响MMBD患者预后的相关因素分析

2.4血清β-CTx、TRACP-5b水平影响患者预后的截断值 ROC分析结果显示，β-CTx、TRACP-5b影响患者预后的截断值为0.69/35.74。见图3。

2.5血清β-CTx、TRACP-5b水平与患者生存关系分析 以ROC截断值为界，血清β-CTx/TRACP-5b水平高于0.69/35.74为高水平，反之为低水平。Kaplan-Meier生存曲线显示，血清β-CTx高、低水平患者的5年生存率分别为23.46%、48.21%，二者生存曲线比较差异具有统计学意义(P<0.05)；血清TRACP-5b高、低水平患者的5年生存率分别为24.92%、43.75%，二者生存曲线比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见图4、5。

图4 血清β-CTx高低水平患者生存曲线

图5 血清TRACP-5b高低水平患者生存曲线

2.6Cox回归分析影响预后的相关因素 骨病类型(病理性骨折)、β-CTx、MMBD严重程度(4级)、ISS分期(Ⅲ期)、TRACP-5b、β2-MG是影响预后的危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 Cox回归分析影响预后的危险因素

3 讨 论

MMBD的发病机制与OC、OB密切相关，当骨髓瘤细胞分泌血管内皮生长因子、白细胞介素6、肿瘤坏死因子等OC活化因子时，大量的OC被释放，使调节骨代谢的OB生长受到抑制，减少成骨，打破了骨吸收与骨形成之间的动态平衡，最终导致MMBD的发生[10-11]。MM仍是不可治愈的恶性疾病，因此对于病情严重程度不同的患者，根据其骨代谢标志物个体化调整治疗方案是提高疗效、改善预后的关键[12]。目前不乏有关骨代谢标志物的研究，如何选择对MMBD具有特异性、稳定性的骨代谢标志物是仍待解决的问题。

在骨重塑过程中，OC降解后产生的骨基质成分片段、分泌物及OB释放出的代谢产物统称为骨代谢标志物，包括骨形成标志物和骨吸收标志物[13]。Ⅰ型胶原同时存在于骨和软骨中，占骨基质的90%以上，可通过检测骨代谢标志物水平了解Ⅰ型胶原的降解情况[14]。β-CTx是在Ⅰ型胶原降解时产生的，当骨吸收增加时，Ⅰ型胶原降解速度加快，β-CTx被释放进入血液，血清β-CTx水平的升高预示着骨吸收的增加，血清β-CTx水平的高低可反映短期骨代谢情况[15]。TRAP-5b主要由骨吸收时活化的OC分泌，且TRAP-5b可分泌到细胞外，血清TRAP-5b的表达水平可直接反映OC活性和骨吸收状态[16-17]。有研究显示，由恶性肿瘤引起的溶骨性损伤患者血清中TRACP-5b明显升高，TRACP-5b有可能成为癌症骨转移、溶骨性损伤早期诊断的标志物[18]。褚彬等[19]通过对不同级别MM骨病患者的血清进行测定，发现骨病较重者血清β-CTx水平明显高于骨病较轻者。许京淑等[20]研究显示，MMBD患者血清TRAP-5b水平高于无骨病的MM患者，且治疗前死亡者的血清TRAP-5b水平较生存者更高。本研究结果显示，MMBD患者血清β-CTx、TRACP-5b水平随病情严重程度等级的增加而升高，Spearman分析显示，血清β-CTx、TRACP-5b水平均与MMBD病情严重程度呈正相关，说明血清β-CTx及TRACP-5b在一定程度上能反映MMBD的病情严重程度，且与之呈正相关。

MMBD患者在治疗后易产生严重并发症，大多患者因感染、多器官衰竭而死，预后极差，因此评估患者疾病进展程度、及时对预后做出预测是改善患者预后的关键[21]。在本研究中，142例患者截至随访时间生存98例，死亡44例，单因素分析结果显示，死亡组ISS Ⅲ期占比、MMBD严重程度4级占比、病理性骨折骨病类型占比、血清β2-MG、β-CTx及TRACP-5b水平较生存组更高。说明除常见的影响预后的因素外，血清TRACP-5b、β2-MG也可能是影响患者预后的危险因素。此外，患者血清TRACP-5b、β2-MG高水平与低水平的生存曲线差异均具有统计学意义，Cox回归分析显示，血清β-CTx、TRACP-5b、β2-MG水平、ISS Ⅲ期、MMBD严重程度4级、病理性骨折骨病类型是影响预后的危险因素。提示血清TRACP-5b、β2-MG水平与患者预后关系密切，二者血清水平的变化可能对患者预后有预测作用。

综上所述，血清β-CTx、TRACP-5b水平与MMBD患者病情严重程度呈正相关，且二者与预后有关，是影响预后的危险因素，可为MMBD病情及预后评估提供参考。