新型冠状病毒肺炎防控形势下救治策略调整对急性ST段抬高型心肌梗死患者救治效果

邓凯彬, 韩 亮, 牛绍乾, 王海燕, 汪雁博, 傅 阳, 王 庆, 战 洋, 傅向华

(1.河北医科大学第二医院 心血管内五科，河北 石家庄 050000；2.邯郸市中心医院 心血管内五科，河北 邯郸 056000)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)是冠心病患者病死率最高的类型。STEMI发病急、致死性高、最佳救治窗口期短，需要快速诊断和有效治疗[1]。但自2019年底全国爆发新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019, COVID-19)疫情后，国家卫生健康委员会要求各医疗机构积极做好防控，采用测量体温、新型冠状病毒核酸筛查、各级防控等措施[2]，河北医科大学第二医院所在的河北省石家庄市于2020年2月5日实施了社区封闭式管理。这些防控措施必然会对急性心肌梗死这种时间依赖性危急重症疾病的救治产生不利影响。如何在做好疫情防控的同时，缩短患者的救治时间并得到有效的治疗，中国医师协会心血管内科医师分会发布COVID-19防控形势下急性心肌梗死诊治流程和路径的中国专家共识(第1版)，调整了急性心肌梗死诊治流程和路径策略，其核心是就近原则、安全防护原则、溶栓优先原则、定点转运原则、远程会诊原则，为COVID-19疫情期间STEMI救治提供了有效参考[3]。根据全国各地区新型冠状病毒感染的严重程度和管控措施不同、医疗资源分布不一致的情况发布的COVID-19疫情防控期间胸痛中心常态化运行流程中国专家共识也提出溶栓优先、减少转运，既筑牢了疫情防线，又保证了STEMI有效救治[4-5]。到2020年5月7日，国务院出台应对COVID-19疫情联防联控机制关于做好COVID-19疫情常态化防控工作的指导意见，我国COVID-19疫情防控向好态势进一步巩固，防控工作已从应急状态转为常态化[6]。本研究旨在分析COVID-19疫情防控形势下，STEMI救治策略调整对急性心肌梗死患者救治安全性和有效性，为今后应对突发公共卫生事件时急性STEMI患者最优化治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 通过回顾性研究方法，选取河北医科大学第二医院心内科STEMI患者96例，依据不同防控态势将2020年2月5日至3月21日COVID-19流行期间收治的急性STEMI患者34例纳入研究组，将2020年5月8日至6月23日该院COVID-19防控常态化期间收治的急性STEMI患者62例纳入对照组，纳入患者均符合2019年STEMI的诊断标准, 且发病在7天内的临床资料完整的病例。

1.2研究方法 收集两组一般临床资料，包括年龄、性别、既往病史、居住地、入院时Killip分级等；再灌注治疗情况：发病至首次医疗接触时间(onset-to-FMC)、首次医疗接触时间至导丝通过(FMC to wire，FMC-to-W)时间、心肌梗死溶栓治疗试验(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分级、总缺血时间(从症状发作到导丝通过病变的时间)、首次医疗接触时间至开始溶栓(FMC to needle of thrombolysis，FMC-to-N)时间、溶栓再通比例、24小时内接受再灌注治疗比例、支架入率、住院天数等；治疗有效性[基线时和3个月心功能指标、主要不良心血管事件(major adverse cardiac events, MACE)]和安全性(出血事件)。MACE包括心脏原因死亡、猝死、恶性心律失常、心力衰竭、再发心肌梗死。出血事件以TIMI出血标准分级：(1)轻度出血，即临床或影像学诊断的出血，包括牙龈出血、自发性血尿，伴血红蛋白浓度下降3～5 g/L；或无明确出血部位，血红蛋白浓度下降4～5 g/L；或临床可见出血，血红蛋白浓度下降<3 g/L; (2)严重出血，即颅内出血、消化道大出血或其他临床症状或影像资料可见的出血，伴血红蛋白水平下降超过5 g/L。

2 结 果

2.1一般临床资料 两组一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，COVID-19疫情防控期间无疑似或确诊的COVID-19 STEMI患者。见表1。

表1 两组一般临床资料比较

2.2再灌注治疗情况 两组比较，研究组Onset-to-FMC时间和总缺血时间明显延长(P<0.05)，接受静脉溶栓治疗比例增高，而接受直接经皮冠状动脉介入治疗(primary percutaneous coronary intervention, pPCI)的患者比例降低(P<0.05)，支架置入比例、住院天数低于对照组(P<0.05)；FCM-to-W时间、FMC-to-N、溶栓再通比例、24小时内再灌注比例、术后TIMI 3级比例差异无统计学意义(均P>0.05), 见表2。

表2 两组再灌注治疗情况比较

2.3治疗有效性和安全性比较 研究组入院时血清BNP高于对照组(P=0.042)；两组住院期间LVEF、CK-MB峰值、cTnI峰值及出院3个月内复查LVEF差异无统计学意义(P均>0.05)。两组随访期间MACEs发生情况及出血不良事件比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3～4。

表3 两组心功能指标比较

表4 两组随访期间MACEs发生情况及出血不良事件[例(%)]

3 讨 论

心血管疾病是全球最主要的死亡原因之一，特别是STEMI， 发病快、致死率高，最佳救治窗口期短，需要快速接受再灌注治疗。COVID-19疫情防控采取的隔离及限行措施，对我国STEMI患者救治带来不同程度的影响。目前虽然国内疫情相对得到控制，但输入性病例风险仍然存在，部分地区也有散发确诊病例报告。新冠肺炎病毒短期内不会被彻底消灭，疫情防控形势依然严峻[7]。如何在兼顾疫情防控、确保防护的前提下，缩短院内、院外时间延迟，挽救更多频临死心肌，缩短心肌总缺血时间，降低病死率，保证STEMI患者救治的有效性和安全性，是当前医务工作者所面临的一大难题。本研究回顾性分析了COVID-19疫情期间救治策略改变对急性STEMI患者救治的有效性和安全性影响。发现以下特点。

3.1患者原因 COVID-19流行期间收治的STEMI患者人数减少，心功能更差，这可能有以下原因：(1)由于疫情防控需要，采取封闭社区、交通管制的措施等客观原因，造成患者不能及时就诊或在当地基层医院药物保守治疗；(2)疫情期间患者对于感染风险的担忧，抵触医院就诊，造成就诊时间延迟[8]；(3)河北医科大学第二医院作为中国胸痛中心示范中心，辐射地域广，辐射地区农村人口多，中老年人比例大，受教育程度偏低，医学知识相对匮乏，患者对胸痛概念不理解、就诊意识差，基层医疗机构救治能力薄弱等对患者心脏功能保护可能产生不利影响。为进一步巩固我国COVID-19疫情防控向好态势，在做好疫情常态化防控的同时，需加强医疗知识普及，提升大众对于疾病的识别能力，将优质医疗资源向农村边远地区、基层医疗机构倾斜等方面的工作，亟待我们进一步优化完善。

3.2救治策略和方法 COVID-19流行期间，STEMI患者就诊时间较晚、急诊PCI延迟，接受再灌注治疗措施减少。总缺血时间延长。虽然24小时内接受再灌注治疗的比例差异无统计学意义，但选择保守治疗的比例增多，而接受溶栓治疗比例明显增加。时间就是心肌，时间就是生命，规范及时的救治流程对于STEMI的重要性不言而喻，基层医疗机构是重大疾病预防和治疗的前沿阵地，但也是我国医疗体系的薄弱环节，面对重大突发公共卫生事件，STEMI患者早期救治，充分发挥基层胸痛中心，特别是胸痛救治单元的作用尤为重要。胸痛中心的成立以及STEMI转运流程的建立明显降低了患者病死率[9-12]，然而因COVID-19疫情防控需要，疫情筛查、各级防控措施可能造成STEMI患者治疗延误[13]。早期溶栓治疗为STEMI早期转运和再灌注赢得了时间，实现了溶栓的时间优势与介入治疗效果优势有机结合[14]，特殊情况下的溶栓治疗可提高心肌再灌注水平，降低了支架置入率和住院天数。

3.3安全性和有效性 再灌注是STEMI患者救治的关键。为防止COVID-19疫情扩散和提高疫情防控期间心血管急危重症的救治效率，疫情防控期间心血管急危重症救治应遵循“疫情第一、风险评估、首选保守、确保防护”的急救原则[15-16]。针对河北省疫病流行特点，河北医科大学第二医院胸痛中心关于STEMI的治疗建议是更强调接诊后应即刻完成流行病学调查，早期基层救治(包括胸痛救治单元内早期救治)，尤其是肝素--溶栓应为首选的主要治疗，为避免交叉感染与群体安全，慎重转运，对于高危重症患者，积极启动胸痛中心协同救治网络会诊程序，评价病情，指导治疗方案，就地治疗或转运至上级转诊医院协助治疗，增强了区域协同救治能力，优化了STEMI再灌注流程，提高了再灌注治疗效果，挽救了濒死心肌，使患者获益。COVID-19疫情防控期间STEMI救治流程Onset-to-FMC时间明显延长，可能会导致全因死亡和MACE事件发生率增加，但本研究结果表明随访3个月患者病死率及MACE事件发生率无增加，故COVID-19疫情防控期间STEMI救治策略的调整，使STEMI患者仍然得到了很好的救治。

综上所述，在COVID-19疫情防控形势下，造成STEMI患者就诊时间较晚、急诊PCI延迟，无溶栓禁忌证者应优先选择早期溶栓治疗。我中心STEMI患者接受直接PCI的患者比例减少，溶栓的患者比例增加，出血风险及MACE事件没有增加，救治策略改变保证了STEMI患者的有效再灌注，没有对STEMI患者救治有效性和安全性产生不利影响。相对于晚期PCI策略，早期溶栓治疗可能增加长期生存率，减少不良事件发生率[17]。但由于客观条件限制，本研究纳入样本量不足，结果存在局限性，而且STEMI患者自身情况不同，各自用药情况复杂，收集数据难以全面，一定程度上会对结果产生影响。