双镜联合胆总管探查术及胆道内支架置入一期缝合术治疗胆囊结石合并胆总管结石患者的效果分析

赵迎威（永城市人民医院，河南 永城476600）

胆道结石作为临床常见肝胆外科疾病，近年来用于该病治疗的腹腔镜手术逐渐发展成熟，大部分患者通过胆囊切除、切开取石等方式治疗［1］。患者术后多采用T管引流术，以此降低胆道并发症发生率，但研究指出，该病患者术后留置T管可导致胆汁流失［2］，进而引起诸多并发症，增加患者康复成本。单纯一期缝合被指出因缺乏引流管支撑作用，加大了患者术后胆瘘、胆管狭窄发生风险［3］。本次研究为规避以上并发症，采用双镜联合胆总管探查术及胆道内支架置入一期缝合术治疗应用于行双镜联合胆总管探查术患者。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年4月～2019年12月于我院行双镜联合胆总管探查术的胆囊结石合并胆总管结石患者78例，按照随机数字表法分为观察组和对照组各39例。观察组中男14例、女25例；年龄26～77（47.56±9.16）岁；结石直径5～24（14.24±3.57）mm。对照组中男13例、女26例；年龄24～75（46.49±9.17）岁；结石直径6～25（14.97±3.71）mm。两组患者性别、年龄、结石直径等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合肝胆结石相关临床诊断标准［4］；（2）符合双镜及胆总管探查术手术指征；（3）临床资料完整，患者及家属均对本次研究知情同意。排除标准：（1）合并全身大范围感染；（2）合并胆源性胰腺炎；（3）经探查确定无法取尽结石者。

1.3 方法 两组均行腹腔镜胆囊切除术（LC），并置入胆道镜取胆道结石。

1.3.1 观察组 在此基础上采用胆道内支架置入一期缝合术，即采用探条从十二指肠乳头通过，使胆总管开口无障碍，将胆道支架管（双J管）置入，为防止支架管缩回而造成拔管难度增加，将支架管远端穿出十二指肠乳头15cm以上，将其近端置于肝总管，胆道镜退出后采用4-0可吸收缝线进行胆总管一期缝合，并于Winslow孔留置腹腔引流管1根。

1.3.2 对照组 采用T管引流术，即留置T管后采用4-0可吸收缝线连续对胆总管进行缝合，确认无显著出血、胆瘘后于Winslow孔置留腹腔引流管1根，关闭腹腔。

1.4 临床观察指标 （1）观察两组围术期指标：包括术中出血量、引流管留置时间、手术时间、术后肛门排气时间、住院时间；（2）手术前和术后48h时炎症因子（TNF-α、CRP、IL-6、PCT）水平：采取两组手术前和术后48h时外周静脉血5ml，经抗凝离心处理后采用酶联免疫吸附试验法测定两组肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、降钙素原（PCT）水平；（3）术后48h时并发症发生率。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS 21.0统计学软件进行处理。计量资料采用±s表示，行t检验；计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验。P＜0.05示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 两组术中出血量、引流管留置时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组手术时间、术后肛门排气时间、住院时间均显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围术期指标比较（±s）

表1 两组围术期指标比较（±s）

n 术中出血量（ml） 手术时间（min） 术后肛门排气时间（h） 引流管留置时间（d） 住院时间（d）观察组对照组39 39 t P 36.63±4.71 38.12±4.64 1.407 0.163 112.35±27.14 125.65±31.21 2.008 0.048 25.49±7.36 29.57±9.35 2.449 0.016 2.04±1.01 2.03±1.01 0.038 0.969 14.52±1.14 15.19±1.04 2.711 0.008

2.2 两组手术前后炎症因子水平比较 术前，两组TNF-α、CRP、IL-6、PCT水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后48h时，两组TNF-α、CRP、IL-6、PCT水平较手术前均显著升高，但观察组显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术前后炎症因子水平（±s）

表2 两组手术前后炎症因子水平（±s）

注：与同组术前比较，*：P＜0.05

n TNF-α（ng/ml） CRP（mg/L） IL-6（ng/L） PCT（μg/L）手术前 术后48h 手术前 术后48h 手术前 术后48h 手术前 术后48h观察组对照组39 39 t P 1.36±0.37 1.41±0.38 0.588 0.557 2.91±0.58*3.33±0.62*3.089 0.002 5.93±1.02 5.84±1.09 0.376 0.707 26.63±4.36*29.21±4.74*2.501 0.014 7.96±2.12 7.98±1.12 0.052 0.958 18.93±4.02*22.03±4.52*3.200 0.002 0.45±0.13 0.49±0.14 1.307 0.194 5.93±1.12*6.76±1.31*3.007 0.003

2.3 两组术后并发症比较 术后48h时，观察组胆道狭窄、胆漏、残余结石发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较［n(%)］

3 讨论

相较于传统术式通过开腹切除胆囊以及切开胆总管进行取石，新型双镜手术方式有效规避较长手术时间、切口感染、腹腔粘连、胆管壁坏死等并发症的发生，但术后所留置T管造成胆汁大量流失，亦有研究指出，长时间留置T管可进一步加重患者局部疼痛并增加胆道感染、胆瘘出现等风险，不利于患者康复［5，6］。对实施腹腔镜胆总管探查术患者胆总管进行一期缝合可有效避免T管引流并发症，且表现出微创、快速康复等优势。但一期缝合可造成胆管不畅、十二指肠乳头水肿，使胆瘘、胆管狭窄发生几率上升，不利于实际应用［7］。本次研究中，观察组手术时间、术后肛门排气时间、住院时间均显著短于对照组（P＜0.05），术后48h时并发症发生情况亦显著优于对照组（P＜0.05），提示双镜联合胆总管探查术及胆道内支架置入一期缝合术可有效促进胆囊结石合并胆总管结石患者术后康复，且并发症发生较少，猜测其原因在于观察组置入支架患者术后并无必要进行T管拔除，可有效减轻术中损伤，使患者感受到的疼痛刺激更低，利于患者肠道功能恢复，从而使患者手术时间、住院时间、术后肛门排气时间有效缩短；加之该组患者免去T管留置引发的并发症，并采用胆管支架管起支撑作用，减少胆管狭窄情况，避免残余小结石仍存在于胆管，亦保证胆管通畅，使胆瘘发生率显著降低。

观察手术患者炎症反应可对其应激程度以及组织损伤程度进行评估，若炎症反应较为严重可增加炎症性损伤风险，提高术后感染机率，故术后炎症反应程度常被给予密切关注［8］。CRP可于机体发生炎症反应时大量分泌，有助于对体内坏死、凋亡组织、细胞进行清除，常用于炎症评估。TNF-a参与机体炎症反应，并诱导炎症细胞增加对IL-6等炎症因子释放，而IL-6可进一步加剧机体炎症反应，并反映患者受创伤程度。PCT亦为一种高敏感性炎性指标，其水平高低与感染严重程度有关［9］。本次研究中，两组患者术后48h时炎症因子水平均较术前显著提升，但观察组增幅显著低于对照组（P＜0.05），其原因为手术可引起患者应激反应，并诱发加剧自身炎症反应，但实施内支架置入一期缝合术相较于T管留置对患者造成的损伤更轻，对机体的炎性刺激更小，故并未明显加剧患者炎症反应，进而表现出炎症因子水平增幅较小。

综上所述，双镜联合胆总管探查术及胆道内支架置入一期缝合术运用于胆囊结石合并胆总管结石患者双镜联合胆总管探查术中可有效加快患者康复进程，且具备减弱患者炎症反应及预防并发症等优势，有较高临床应用价值。