PCNL和RLU治疗单侧输尿管上段嵌顿性结石的碎石效果分析

杨东明，甘均才，杜少雄

惠州市中医医院泌尿外科，广东惠州 516001

输尿管上段结石为泌尿临床科常见的多发疾病，当前临床中对于该疾病的治疗方法较多，疗效和适应证各不相同[1]。若病情发展，出现结石嵌顿，输尿管病变黏膜和结石密切相连，则会大大增加治疗难度[2]。通常情况下体外冲击波碎石、药物排石等保守治疗方法效果甚微，须采取手术治疗。

近年来随着医疗技术的进步，泌尿科的手术技术不断完善，微创的理念深入人心。经皮肾镜取石术（PCNL）、腹腔镜输尿管切开取石（RLU）等手术技术在泌尿领域广泛开展开来，使得传统手术方法已逐渐被取代[3]。基于此，该文以2019年3月—2020年3月期间收治的68单侧输尿管上段嵌顿性结石患者为例，分别采取此两种方法进行治疗，旨在探究两种方法的效果和区别，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

便利选取该院收治的68例单侧输尿管上段嵌顿性结石患者，用随机数表法分为对照组和观察组各34例。对照组男25例，女9例；年龄28~68岁，平均年龄（47.9±4.4）岁；平均病程（3.8±1.0）年。观察组男26例，女8例；年龄29~67岁，平均年龄（46.9±4.3）岁；平均病程（3.6±0.9）年。在一般资料方面，两组数据差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究已经过伦理会批准，并取得患者家属知情同意。

1.2 方法

对照组行RLU术治疗：分别在患者腋中线、腋前线12肋尖和腋后线12肋间取操作孔。放入手术器械以除去腹膜脂肪组织。在肾下寻找输尿管，游离到结石位置，在结石上部使用分离钳将输尿管夹住，避免结石移动[4]。

观察组行PCNL术治疗：使患者行膀胱结石位，将膀胱镜逆向插进结石下部。改为脚低头高位，取第10肋间和12肋下到肩胛间的区域进行穿刺，穿刺针通过肾后中盏入路，此时将输尿管逆向插入无菌生理盐水，以使“人工肾积水”形成实施定位穿刺。穿刺针穿向结石和其肾盏位置，如有尿液滴出则表明穿刺成功。经穿刺针鞘将斑马导丝引进，经针鞘将筋膜、皮肤切开后拔出针鞘。采用筋膜扩张器扩大肾通道[5]。通过镜体监测输尿管上段结石、肾盂、肾盏等状况。重新将导丝置入完毕后退镜，确保套鞘固定完善，将原有导丝拔出。击碎结石后将探杆取出。最后连接引流袋。

1.3 观察指标

监测两组患者手术前后血清CRP指标水平；记录两组患者的各项手术指标情况；统计两组患者的并发症情况并进行对比。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 两组患者手术前后血清CRP指标水平变化对比

两组患者术前的血清CRP水平差异无统计学意义（P>0.05）；术后2、24、72 h时间段中观察组的血清CRP水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术前后血清CRP指标水平变化对比[(±s)，mg/L]

表1 两组患者手术前后血清CRP指标水平变化对比[(±s)，mg/L]

组别 术前 术后2 h 术后24 h 术后72 h观察组（n=34）对照组（n=34）t值P值2.51±0.78 2.47±0.85 0.202 0.840 3.62±1.05 4.38±1.31 2.640 0.010 25.48±5.96 33.42±6.23 5.370＜0.001 14.96±4.89 18.58±5.12 2.981 0.004

2.2 两组患者手术情况对比

观察组患者的出血量少于对照组，手术时长和住院时间均短于对照组，住院所用花费较对照组少，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；血红蛋白水平对比，组间差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组患者手术情况对比（±s）

表2 两组患者手术情况对比（±s）

组别 出血量（mL）手术时间（min）术后住院时间（d）血红蛋白 住院花费（元）下降(g/L)观察组（n=34）对照组（n=34）t值P值186.1±24.6 206.2±30.4 2.997 0.004 30.8±6.1 45.3±7.2 8.960＜0.001 4.6±0.8 6.9±1.2 9.299＜0.001 1.5±0.3 1.4±0.5 1.000 0.321 20 498±2 015 11 425±1 785 19.653＜0.001

2.3 两组患者术后结石清除率及24 h体温情况对比

观察组的术后结石清除率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后温度超过38℃的例数少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后结石清除率及24 h体温情况对比[n(%)]

2.4 两组患者术后并发症概率对比

观察组的并发症概率低于对照组，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 两组患者术后并发症概率对比

3 讨论

输尿管结石上段的疾病较为复杂，尤其在出现嵌顿性结石后会引发不同程度的肾积水，使治疗更加棘手[6]。对于此种情况若采取多次体外冲击波碎石法治疗可能会造成肾萎缩。在过去的很长一段时间内，临床诊治体外冲击波的主要手段为开腹手术，该手术具有疼痛感强、创伤大的缺点，为患者带去极大痛苦[7]。

近年来随着医学水平的进步，微创技术在泌尿外科手术中已有明确发展和应用，为嵌顿性输尿管上段结石患者带来福音。RVL和PCNL近乎取代开腹手术，但无论哪种手术均有各自优缺点。RLU是腹腔镜下操作，操作简便、创口小、对器械需求低以及恢复快是其主要优势，对于距离肾盂远端的结石尤为有效，效果同开腹治疗相近[8]。但该法对操作者的技术和资历要求较高，医师须熟知腹膜、肾周筋膜和输尿管的解剖走向[9]。如术中输尿管显著扩张，则可能发生结石被冲回肾盂状况，或因肾积水而使输尿管变形，进而导致手术直接失败。在RLU手术中的操作须谨慎，不可强行进镜，避免出血输尿管斯脱等不良后果。

PCNL对于嵌顿性结石合并输尿管黏膜息肉、水肿的处理效果尤佳，适合多发性结石等繁杂疾病情形[10]。有研究表明，PCNL术针对低位的输尿管结石治疗有一定局限性，仅治疗L3以上的输尿管结石有明显优势[11]。因嵌顿性输尿管结石下方具有炎性息肉，上方输尿管的扩张显著，且由于肾脏积水，因而PCNL的通道建立和手术穿刺操作更加容易；肾造瘘的通道和角度大使得输尿管的损伤大大降低[12]。此外，由于PCNL的通道较短，在碎石过程中完全、直接，对于输尿管息肉、肾功能等各种问题无需过多考虑。但该手术中出血较为多见，采取定向穿刺能够有效规避出血现象。

该文通过对单侧输尿管上段嵌顿性结石患者采取以上两种手术方法治疗研究发现，观察组的手术时长明显短于对照组，此结果表明PCNL术的操作更加便捷，难度相对更小，而RUL的镜下操作不够灵活。观察组的住院时长短于对照组，此结果证实，PCNL术更有利于患者恢复，考虑同肾造瘘管大进而使得输尿管损伤小原因有关。此外，对照组的术中出血量 （206.2±30.4）mL高于观察组患者出血量(186.1±24.6)mL，这一结果提示，PCNL对于患者的操作创口更小。而观察组的住院花费明显多于对照组，此结果可能由于止血药物和输血药物的使用有关。同时，观察组术后体温超过38℃例数（2例）少于对照组（9例），术后结石清除率（100.00%）高于对照组（79.41%）（P＜0.05），血红蛋白下降值（1.5±0.3）g/L相较对照组（1.4±0.5）g/L大（P>0.05）。由此表明，此两种治疗方法对于单侧输尿管上段嵌顿性结石的治疗效果相近。此项结果同艾斯卡尔研究[13]中的结石清除率差异（观察组93.84%，对照组88.24%，P=0.259）以及体温异常人数差异（观察组10例，对照组16例，P=0.236）的结果相同。

综上所述，RUL和PCNL法治疗单侧输尿管上段嵌顿性结石均有较好疗效，但后者治疗过程中患者创口小，恢复时间短，且安全性相对较高，值得推广应用。