颈椎前路旋转截骨减压融合内固定治疗颈椎间盘突出合并后纵韧带骨化症

王建华，付索超，张轩轩，陈 超，马向阳，夏 虹

颈椎间盘突出合并后纵韧带骨化（ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL）所致颈脊髓压迫常需要手术治疗[1-3]。对于多节段颈椎间盘突出合并OPLL，如果患者颈椎生理弧度较好，实施后路椎管成形术可获得比较理想的间接减压效果；如颈椎生理弧度消失、反弓或骨化物较大时，则宜实施颈椎前路减压手术。常用术式有颈椎前路椎体次全切减压融合术（anterior cervical corpectomy decompression and fusion，ACCF）[4-5]、椎间盘切除联合前路椎体控制性前移融合术（anterior controllable antedisplacement fusion，ACAF）等[6-8]。

ACAF 是近年来较受关注的颈椎前路减压新术式，无需直接切除压迫脊髓的骨化物，而是通过椎体截骨前移的方法扩大椎管容积，达到减压目的。其优势体现在不易撕裂硬膜，避免对脊髓直接实施减压操作，可有效降低脊髓损伤风险，但操作过程较为复杂，一旦手术失败，改行ACCF风险较大。笔者设计一种颈椎前路截骨减压融合内固定 术（anterior rotational osteotomy for decompression and fusion with internal fixation，ARDF），用于治疗合并颈椎OPLL 的椎间盘突出症。该术式类似于颈椎前路的单开门成形手术，可实现前路直接减压，同时又具有后路减压的安全性。现就其初步临床应用报道如下。

1 ARDF手术技术

1.1 手术原理

通过对颈椎-骨化物复合体不对称截骨，并将其旋转开门实现椎管扩大成形和前方减压效果，较ACAF 操作安全性明显提高，降低手术难度和风险。

1.2 手术步骤

①患者仰卧位，取颈椎前路横向切口或纵向切口行颈椎前路显露。②切除病变椎间盘，行椎间隙减压。③用磨钻去除椎体前方部分骨质；在两边分别开槽，偏向骨化物侧的骨槽完全切断，远离骨化物侧的骨槽保留部分皮质，作为铰链。为增加旋转角度，铰链侧多打磨去除一些骨质，将骨块翻转后用微型螺钉固定。④上下椎间隙置入融合器或骨块。⑤钛板固定，重建力学稳定，完成手术。手术方法见图1。

1.3 术后处理

常规预防性使用抗生素，术后24～48 h 拔除引流管。术后5 d颈部切口拆线，佩戴支具固定颈椎4～6 周。术后1 周开始活动双肩和双臂，可适当做颈椎屈伸练习。

图1 颈椎前路旋转截骨减压融合内固定示意图1A，1B C4椎体后缘OPLL压迫硬膜囊1C 磨钻去除椎体前方部分骨质，于两边分别开槽1D 完全切断偏向骨化物侧骨槽，远离骨化物侧骨槽保留部分皮质，作为铰链1E 铰链侧多打磨去除部分骨质，翻转骨块后以微型螺钉固定，将C4椎体旋转截骨并翻转固定1F 在C3/4、C4/5椎间隙分别植入骨块，以钛板固定，重建力学稳定性

2 典型病例

患者女，38岁，不明原因双上肢麻木、无力，颈肩疼痛1年收治入院。查体：双上肢肌力下降，十指麻木，手部动作不灵活；双下肢肌力基本正常；双侧hoffman征阴性。术前颈椎MRI示C3/4、C4/5椎间盘突出，硬膜囊受压（图2A，2B）；颈椎CT 示C4椎体后纵韧带局部骨化增厚（图2C）。诊断为颈椎间盘突出症、颈椎OPLL合并颈椎管狭窄。入院后在全身麻醉下行ARDF，即颈椎前路C3/4、C4/5椎间盘切除减压并C4椎体旋转截骨、椎管扩大成形术。

术程顺利，手术时间138 min，术中出血量200 mL。术中未出现硬膜破裂、脊髓神经损伤、食道损伤并发症。术后2 d拔除引流管，患者佩戴颈围下地行走。患者诉双手麻木症状消失、运动灵活，颈肩疼痛明显改善。术后1 周复查颈椎X 线片，显示2 枚微型螺钉固定于旋转骨块（图2D，2E）；轴位CT 和重建CT 示C4椎体通过旋转截骨和开门，椎管容积扩大（图2F～2H）；MRI 示脊髓减压充分（图2I）。术后3个月复查CT骨植入区获得骨融合，MRI示骨髓压迫解除（图2J，2K）。随访期间未出现切口感染等手术相关并发症。术前患者日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分12分，术后3个月恢复至16分。

3 讨论

颈椎OPLL是由于颈椎后纵韧带异位成骨、骨化物压迫椎管内神经组织导致的疾病，东亚人群中发病率高于其他人群[9-12]。主要症状为四肢、躯干的感觉和运动功能障碍，严重者甚至出现瘫痪和大小便失禁。针对颈椎OPLL 造成的颈椎管狭窄症，目前的手术方法主要包括颈椎后路椎板切除减压术、颈椎后路椎管扩大成形术、ACCF、ACAF等[13-15]。

3.1 颈椎后路手术

颈椎后路椎板切除减压术需要连续切除多个颈椎后方椎板，以达到扩大椎管容积的目的。尽管减压效果良好，但大范围切除颈椎椎板可能造成颈椎失稳，术后患者易出现颈椎反弓、疼痛等并发症，甚至进展为严重颈椎后凸，需行内固定手术翻修。颈椎后路椎管扩大成形术是一种既扩大椎管有效容积，又能较好保留颈椎结构完整性的手术方式[16]，基本原理是通过椎板开门翻转成形来增加椎管容积。当颈椎有较好前凸弧度时，脊髓可向后飘移以避免前方压迫；但如果患者存在颈椎反弓或后凸，则减压效果较差。

图2 颈椎前路旋转截骨减压融合内固定术治疗颈椎间盘突出症合并后纵韧带骨化手术前后影像学图片（女，38岁）2A，2B 术前MRI显示C3/4、C4/5椎间盘突出，硬膜囊受压2C 颈椎CT显示C4椎体后纵韧带骨化增厚2D，2E 术后1 周X 线片示C4椎体旋转截骨术后，2 枚微型螺钉固定骨骺2F 术后1周轴位CT示C4椎体旋转截骨后椎管容积扩大2G 术后1周矢状面重建2H 术后1周重建CT显示，C4椎体通过旋转截骨获得前移，骨化物前移，椎管容积扩大2I 术后1周MRI示脊髓获得充分减压2J，2K 术后3个月复查CT示骨植入区获骨融合，MRI显示脊髓压迫解除，脑脊液循环通畅

颈椎后路减压手术因不直接切除骨化物，不易损伤脊髓，故难度相对较低，安全性好，对于难以施行前路重建的长节段OPLL 具有独特优势。但其效果依赖脊髓的后移程度，骨化物巨大、颈椎K 线阴性时手术效果并不理想。一般认为，椎管狭窄率大于60%或颈椎前凸消失的严重OPLL 患者采用后路椎管扩大间接减压效果不佳[17-18]，多推荐前路减压手术。

3.2 颈椎前路手术

在众多前路术式中，ACCF通过对骨化物的直接切除实现减压[19]，减压范围通常为12～14 mm，对于基底部较宽的OPLL通常难以充分切除，易遗留残余症状。此外，无论采取分块切除、整块切除，还是磨薄漂浮等技术，器械均需直接接触脊髓而造成骚扰，损伤发生率可达14%[20]。

近年来有学者发明一种将颈椎椎体两侧开槽游离后，借助钢板螺钉的提拉作用控制其前移，进而实现椎管容积扩大和神经减压的术式，称为ACAF 技术[21-22]。该技术类似于颈椎前路单开门椎管成形手术，不需直接切除致压物，而是通过向前移动致压物，解除脊髓压迫，进而实现减压效果。主要操作步骤包括：①椎间盘切除；②钢板预固定；③骨块双侧开槽；④骨化物复合体双侧切断和游离；⑤螺钉提拉前移等。其中双侧开槽并将骨化物复合体完全游离是操作的难点，由于开槽较窄较深，发生深面静脉丛出血时较难处理；如果同时出现硬膜破损致脑脊液漏合并出血，则更增加了手术风险和止血难度；一旦提拉失败，因骨块已完全游离，转行ACCF 手术时对其实施任何操作都会增加脊髓损伤的风险。

3.3 ARDF的临床应用价值

与ACAF 技术不同，ARDF 技术无需将骨化物复合体两侧离断，而是保留一侧作为门轴，然后通过旋转骨块的方法扩大椎管容积。其优点体现在：①术中椎体和骨化物并不完全切断，保留一侧的铰链连接，骨块稳定性大大增加；②单边切断操作更加简单，降低静脉丛出血的风险和处理难度；③无需直接切除致压物，不加重脊髓损伤，手术更加安全。④旋转门轴时骨块翻转到满意位置后以2枚螺钉固定，不存在螺钉提拉失败问题。⑤在减压的同时可实现颈椎前路固定和前凸重建，对K线阳性的OPLL具有一定优势。

综上，ARDF 是治疗颈椎后纵韧带骨化症等疾病的一种新技术，初步应用效果满意，可作为现有手术技术的补充。由于目前开展病例较少，其手术安全性、有效性等问题仍需进一步研究。