ERAS干预对老年桡骨远端骨折手术患者近期疗效的影响

汪 平，李锐军，林浙龙，全守尧，周正茂，何智勇

桡骨远端骨折老年患者常见，围手术期常存在焦虑、疼痛、肢体肿胀等情况，导致术后患者腕关节僵硬等并发症，影响生活质量[1]。本研究探讨加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）干预对老年桡骨远端骨折手术患者近期疗效的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入标准：①年龄≥60岁；②经影像学诊断为单侧桡骨远端骨折，骨折发生于入院前1周之内；③在急诊或门诊行手法复位，复查X 线片证实复位效果不佳；④采用切开复位钢板内固定术式；⑤手术由同一组医师完成，随访资料完整。排除标准：①患有严重的心脑血管疾病或影响认知的神经系统疾病；②存在病理性或开放性骨折；③合并神经、血管损伤；④有精神疾病史或正在接受精神疾病治疗。

将2013 年1 月至2019 年12 月中山市港 口 医院收治、符合上述病例选择标准的81 例老年桡骨远端骨折手术患者作为研究对象。其中2013年1月至2016 年12 月未经ERAS 干预的38 例患者纳入对照组，2017 年1 月至2019 年12 月接受ERAS干预的43 例患者纳入观察组。两组AO 分型以B型和C 型为主，X 线检查均未发现有骨折移位和内固定松动。两组性别、年龄、骨折分型、术前伴发疾病、受伤至手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 手术流程

1.2.1 观察组 术前联合麻醉医师、康复治疗师、骨科医师及护理人员，针对患者病情制定个性化ERAS标准流程[2]，实施ERAS围手术期管理模式。

1.2.1.1 ERAS 术前流程①术前固定。入院后立即由骨科医师在局部麻醉下对患者骨折部位进行轻柔手法复位，夹板或石膏外固定，避免反复进行复位。②术前宣教。入院后由指定的专科护士评估患者情况，强调营养饮食及戒烟的重要性，骨科医师对患者进行疾病基础知识、手术过程及术后并发症的宣教，辅以模型、视频等资料，同时对患者紧张、焦虑情况进行心理安抚。③术前组织准备。手术区域组织管理以消肿为主，措施包括制动、局部冷敷或冰敷、抬高患肢等。如发现局部组织挫伤甚至出现水疱，需及时处理。④麻醉方式和术前禁食。臂丛麻醉38 例，全身麻醉5 例。根据麻醉方式选择术前饮食的类型和时间：全麻术前10 小时可进食易消化食物，术前6 小时可口服补充含糖和电解质液体；臂丛麻醉术前8 小时可进食易消化食物，术前4 小时可口服补充含糖和电解质液体。

1.2.1.2 ERAS 手术及围术期处理流程①内固定手术。采用前臂远端掌桡侧入路，纵行切开皮肤、皮下、筋膜，显露桡动脉，橡皮条牵开保护桡动脉，将肌腱向两侧牵开，切断旋前方肌，显露骨折断端，手法复位骨折断端，确保骨折对位对线良好，恢复掌倾角及尺偏角，克氏针临时固定复位，以桡骨远端掌侧解剖锁定接骨板固定骨折断端，冲洗后缝合切口、包扎。②围术期抗生素使用。静脉滴注，以一代头孢菌素为主，如头孢类药物过敏，可酌情选择克林霉素等。给药时间为术前半小时，如使用上肢止血带，需在止血带充气前10 min给药。术后预防性给予抗生素时间不应超过术后24 h。③术中体温管理。使用暖风机加温，保持患者核心体温不低于36℃。④切口引流。避开手术切口，适当位置放置切口引流管或引流条，放置时间不超过24 h。⑤镇痛。术中给予药物镇痛，术后在麻醉消退之前即开始采取多模式镇痛。⑥输液控制。保持输液量与出血量平衡，术中晶体和胶体输注的体积比3∶1。

1.2.1.3 ERAS 术后康复流程 术后1 d 复查X 线片，拔除切口引流装置，在康复师指导下开始功能锻炼。术后2周以指间关节和掌指关节主动活动为主，2周～1个月以健侧手辅助患侧腕关节进行屈伸活动训练，1～3 个月以患侧腕关节主动活动为主。

1.2.2 对照组 常规开展入院宣教，夹板临时固定、冷敷患肢，疼痛剧烈时给予非甾体类止痛药，术前8～12 小时禁食、禁水，麻醉与手术方式与观察组相同（臂丛麻醉33 例，全麻5 例），术后1 d 给予非甾体药口服镇痛，术后2 周在理疗师指导下开始功能锻炼。

1.3 术后随访及评价指标

术后1、2、3个月复查腕关节X线片。采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）疼痛评分[3]，观察患者术后疼痛症状变化；运用Gartland &Werley腕关节功能评分系统[4]进行关节功能评价，包括形态、主观评价、活动度客观评定、并发症4项指标，0～2 分代表优、3～8 分代表良、9～20 分代表可、≥21分代表差，优良率=优+良/总例数。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（xˉ±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验，手术前后不同时相点比较采用重复测量的方差分析。计数资料以例和百分比表示，比较采用卡方检验，P ＜0.05有统计学差异。

2 结果

如表1 所示，两组手术时间、术中出血量相似（P ＞0.05），住院时间观察组少于对照组（P ＜0.05）。术后1 d，1、2、3个月两组VAS评分均优于术前，术后不同时相点观察组改善程度优于对照组，两组比较，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。术后3个月观察组和对照组腕关节功能评分优良率分别为81%和61%。两组术后并发症发生率差别无统计学意义（P ＞0.05）。典型病例见图1。

表1 两组桡骨远端骨折手术患者疗效指标比较（±s）

表1 两组桡骨远端骨折手术患者疗效指标比较（±s）

注：VAS：视觉模拟量表

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3 讨论

桡骨远端骨折为老年人常见骨折，常因摔倒时单手撑地所致。患者骨折后腕关节功能受限，生活质量降低[5]；治疗方法的选择对老年人腕关节功能的恢复影响较大[6]。同时，老年患者受伤后易引发恐惧焦虑情绪，对疼痛耐受程度较差，缺乏自主康复能力，其术后康复具有一定的挑战性[7]。

ERAS 流程是在多学科合作基础上按照循证医学理念建立起来的，以缩短患者治疗时间、减少并发症、促进关节功能康复、提高患者及家属满意度为主要目标[8-9]。具体干预措施需要麻醉师、康复师、外科医护团队等紧密合作。骨科病人，尤其是老年手术患者经常存在术后康复慢、并发症多等情况。ERAS的具体临床应用，有望加快老年骨科手术患者的康复速度、减少手术并发症、改善患者疼痛等不良体验、增强患者术后功能锻炼的配合程度[10-11]。

对于桡骨远端骨折手术患者实施ERAS 流程，进行围术期ERAS 管理模式，术前进行宣教、适当固定及镇痛，有利于减轻患者术前焦虑及恐惧，更好配合医护人员[12]。术前及术中消肿措施的应用，有利于减少切口感染、减轻患者术后疼痛。而在围手术期实施多模式镇痛和康复指导，不仅能发挥多种镇痛药物的协同作用，提高疼痛阈值，也避免单一药物的副作用，实现接近无痛的治疗效果，同时还可积极预防恶心、呕吐、术后功能锻炼疼痛等不良反应，减轻围手术期应激引起的器官功能问题，促进早期功能康复。

国内学者苏日宝等[13]将ERAS 理论用于老年桡骨远端骨折手术患者，结果发现，围手术期应用ERAS可降低围手术期中枢神经系统疾病发生率，减轻术后疼痛症状，缩短术后住院时间，促进腕关节功能恢复；亦有研究者报道ERAS 在桡骨远端骨折掌侧锁定钢板内固定手术的应用价值，患者术后腕关节功能获得良好改善[2]。

本研究结果发现，进行ERAS 干预后，患者术后未出现骨折移位及内固定松动，提示术后早期功能锻炼并不影响内固定稳定；观察组患者术后不同时相点VAS 评分低于对照组，说明ERAS 方案对患者术后早期疼痛有明显干预效果，有利于提高患者康复训练的依从性；观察组术后3个月腕关节功能恢复程度亦优于对照组，进一步证实ERAS 干预对于老年桡骨远端骨折手术患者腕关节功能改善具有促进作用。

图1 右侧桡骨远端骨折患者手术前后图片（女性，68 岁，围手术期采取ERAS管理模式）1A 术前正侧位X线片1B 术后1 d正侧位X线片1C 术后1 个月腕关节功能图片1D 术后3 个月腕关节功能图片