MultiLoc髓内钉治疗肱骨近端二、三部分骨折

谭 睿，蓝思彬，黄 菲，孙世栋，肖 云，罗毅文，程英雄

随着国人寿命延长和人口老龄化的加剧，肱骨近端骨折发病率逐年上升[1]。轻度移位的肱骨近端骨折可采取保守治疗，但对于明显移位的骨折，常需要外科手术。MultiLoc 髓内钉是治疗肱骨近端骨折的新一代直型髓内钉，其入针点更靠近肱骨头内侧，很大程度上降低肩袖损伤的概率，且可根据骨折情况完成多维锁定，骨折稳定性增强[2]。我科自2019 年10 月至2020 年10 月采用MultiLoc 髓内钉闭合复位治疗肱骨近端二、三部分骨折，短期疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组23例患者，男8例、女15例；年龄51～82岁，平均年龄（69.5±8.3）岁。术前经X 线及三维螺旋CT检查确诊为肱骨近端骨折，依据肱骨近端骨折Neer分型方法[3]，二部分骨折10例（均为肱骨外科颈骨折）、三部分骨折13 例。合并骨质疏松18例，3例有其他部位骨折手术史，所有患者均在伤后3天内施术。

1.2 手术方法

行臂丛神经阻滞或气管插管全身麻醉，患者取沙滩椅位，患肩稍微垫高，骨折手臂垂直置于床旁，以确保肩部充分前屈、肱骨头显露于肩峰前方。采用手法牵引闭合复位，于肩峰前角作一约5 cm 纵行切口，钝性分离三角肌至前中1/3 处，显露冈上肌，于冈上肌肌腱、肌腹交界处向近端纵向切开约1.5 cm，暴露肱骨头软骨面。行间接复位和大结节缝线牵拉，使用剥离器或克氏针对肱骨头行撬拨复位，以克氏针临时固定。将肩关节后伸、内收以显露肱骨头，进针点位于二头肌腱后外侧、大结节与肱骨头之间沟内侧1.0～1.5 cm 处。置入导针后正侧位透视，确定进针点大致位于肱骨头中心，如位置不良，可插入多枚导针以确定最佳位置。沿导针以中空钻头开槽，根据肱骨干髓腔直径（大部分患者不需扩髓）选择合适型号的MultiLoc钉，插入MultiLoc髓内主钉，正侧位透视确认骨折断端复位情况，明确髓内钉直径及髓内钉深度是否合适，满意后在外侧瞄准臂辅助下按顺序置入A、B、D孔长度合适的螺钉，如小结节骨块分离移位，可选择置入C孔螺钉，如髓内钉深度适宜，从侧方向上135°置入肱骨距螺钉以支撑肱骨头前内侧。根据患者骨折移位或骨质疏松情况，酌情选用1～2孔植入钉中钉，增加髓内钉对肱骨头的把持力度，最后以瞄准臂行远端螺钉锁定，拆除瞄准臂，安装合适高度的尾帽。活动肩关节，观察是否有肩峰撞击或关节软骨摩擦感，满意后冲洗伤口，以不可吸收线将肩袖缝合于髓内钉预留孔上，逐层缝合，三角巾悬吊固定患肢。

1.3 术后康复

术后1 d 行患肘、腕关节主动屈伸运动，术后3 d 佩戴肩关节外展支具4 周，术后2 周在健肢辅助下行患侧肩部钟摆运动及前屈上举运动，术后4周患肩开始爬墙运动。术后2周内肩关节活动限制于60°内，2～4 周限制于90°内，术后12 周开始负重锻炼。

1.4 评价指标

记录手术时间和术中出血量，术后复查X 线片，评估骨折愈合情况，末次随访时采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分评定疼痛程度[4]，采用肩关节Constant-Murley 评分（Constant-Murley score，CMS）系统评价肩关节功能[5]。

2 结果

随访时间8～15 个月，平均随访时间11 个月。手术时间95～145 min，平均手术时间（123±14）min；术中出血量90～150 mL，平均术中出血量（113 ± 21）mL。所有患者骨折均获得骨性愈合，术后平均愈合时间为（3.7±0.8）个月。随访期间无一例出现切口感染、医源性神经或血管损伤，无螺钉退钉或松动发生。残留肩关节疼痛3例，康复治疗3个月后疼痛有所缓解。末次随访VAS评分（1.0±0.7）分，CMS评分（84.1±6.6）分；优7例、良13例、一般3例，优良率87%。典型病例见图1。

3 讨论

肱骨近端是老年骨质疏松患者易发生骨折的部位，通常由间接暴力所致，跌倒时手或肘部接触地面，压力通过前臂或肘部传导至肱骨头导致骨折，大多数患者其肱骨头血液供应也遭到破坏。保守治疗非常困难，治疗时间长，要求患者有很好的依从性，易发生骨折畸形愈合或不愈合，常伴发肱骨头坏死、创伤性关节炎等并发症，最终导致患肩疼痛、肢体功能障碍。

肱骨近端髓内钉MultiLoc是具有突破性的第三代髓内钉，自2010年问世以来，一直受到业界关注[6]。其为直形空心钉，自肱骨头中心点插入，对软骨下骨有较强把持力，可形成第五铆合点，较好对抗肱骨头内翻应力；同时可依据不同骨折类型，选择不同的螺钉置入方向，形成多平面交叉锁钉；置入2枚远端锁定螺钉可有效减少髓内钉摆动问题，增加骨折端稳定性[6-7]。

由于MultiLoc髓内钉独特的生物力学优势和设计，因此在治疗Neer二、三部分肱骨近端骨折中应 用 广 泛，疗 效 显 著[8-9]。Hessmann 等[6]对MultiLoc髓内钉治疗肱骨近端骨折进行前瞻性多中心研究，其中17 例患者获得6 个月随访，平均CMS评分达66分，所有骨折均获愈合；Wu等[10]比较肱骨近端内固定锁定系统与MultiLoc髓内钉治疗肱骨近端骨折的疗效，结果表明，后者在减轻疼痛和促进术后关节功能恢复方面优于前者；Lopiz等[8]对MultiLoc髓内钉和Polarus髓内钉治疗Neer二、三部分肱骨近端骨折的手术效果进行随机对照研究，结果表明，前者骨愈合率更高，并发症发生率更低，发生肩袖疼痛和功能障碍的风险更小。本研究采用MultiLoc 髓内钉治疗23 例二、三部分肱骨近端骨折患者，结果亦证实，该术式创伤小、并发症少、骨折愈合良好，肩关节功能恢复理想，短期疗效满意。

图1 MultiLoc 髓内钉闭合复位治疗右侧肱骨近端Neer 三部分骨折手术前后图片（女，80 岁）1A，1B术前X线片1C 切口标记1D 术中X线片1E，1F 术后2个月X线片1G～1I 术后2个月肩关节功能图片

在MultiLoc 髓内钉具体操作中，需注意以下几点：①闭合复位的关键是找准肱骨头位置的入针点，只有入针点正确，髓内钉穿入骨折远端髓腔后方能获得满意复位；如复位不理想，可向肱骨头打入1～2 枚克氏针作为操纵杆，对肱骨头进行旋转，以校正入针点。②肱骨近端螺钉钻孔时不可穿出肱骨头对侧皮质，以免过长的螺钉穿透关节软骨进入关节腔。③插入主钉时髓内钉近端需完全陷入关节软骨下骨，以最大程度避免内植物撞击肩峰。④伴有肱骨大结节粉碎性骨折者可通过髓内钉近端螺钉预留的缝线孔，用不可吸收线将肩袖组织缝合于此，以加强对肩袖组织的固定[9]。⑤为防止术后肱骨头内翻移位，可在Multiloc髓内钉中置入肱骨距螺钉，为肱骨头前内侧区域提供支撑[11]。

总之，MultiLoc髓内钉治疗Neer二、三部分肱骨近端骨折短期疗效良好。但学习曲线较长，尤其考验术者的肱骨近端骨折复位技术；术中C 型臂X 线机拍摄髓内钉侧位X 线片时，常因骨科手术床金属阻挡而造成影像不清晰，导致透视时间较长，耗时较多；初始开展该技术时需认真把握手术适应证，严格遵照使用手册操作，尤其是插入髓内钉时切勿粗暴进钉或敲击进钉，避免因操作不当引起医源性并发症。本研究样本量较小，随访时间不长，为评价Multiloc髓内钉治疗肱骨近端骨折的可靠性和有效性，需要进一步开展前瞻性随机对照临床试验和远期随访研究。