Latarjet术式联合髂骨植骨治疗慢性锁定性肩关节前脱位伴Hill-sachs损伤——附1例报道及文献复习

周 鹏，赵茂胜，邵宏斌，杨小杰，邓银栓，李慎松

肩关节脱位中大部分患者为前脱位，一旦肩关节前脱位超过3 周未行手法复位，或手法复位后未行外固定致复位失败，则演变为慢性锁定性前脱位，遭受外伤后极易继发严重血管和神经损伤。由于原盂肱关节内已形成瘢痕性假关节，且肱骨头脱出后与周围组织黏连严重，导致无法实施手法复位。临床上通常选择关节镜下Bankart修补术治疗此类脱位导致的Bankart 损伤，骨性关节炎严重者则采取关节置换术。本研究报道1例采用切开Latarjet 术式联合髂骨植骨治疗病史超过1 年的慢性锁定性肩关节前脱位合并Hill-sachs损伤病例，现报道如下。

1 病例摘要

患者男，34 岁。2011 年2 月因外伤出现右肩关节脱位，手法复位后肩关节活动恢复正常，2018年2 月外伤后出现肩关节疼痛伴活动受限，未行复位及其他诊治，疼痛逐渐缓解，但肩关节主动活动受限明显，近日活动后疼痛加重，于当地医院行X线片检查提示右肩关节陈旧性前脱位，遂于2019年2月18日转诊至第九四〇医院进行相关诊治。

入院检查：右肩外观呈方肩畸形，前臂活动自如，未见明显异常；右肩三角肌周围肌肉群萎缩明显，Dugas 征（+），右侧喙肩弓压痛阳性；肩关节抽屉试验、恐惧试验阳性；肩关节活动明显受限（图1A），无周围血管神经损伤迹象。X 线片检查示右侧肱骨头位于同侧关节盂内下方（图1B），考虑肩关节脱位；右肱骨大结节局部骨质改变，考虑慢性骨损伤。三维CT提示右肩关节前下盂唇改变，符合骨性Bankart 损伤合并肱骨头后上方Hill-sachs损伤（图1C～1E）；根据Sugaya描述的方法，测得肱骨头后上方Hill-sachs 缺损面积为24%。MRI提示右肩关节陈旧性脱位改变，盂肱关节内瘢痕性假关节形成，肱骨头位于前下盂唇外（图1F）。

排除术前禁忌证，在全麻+臂丛麻醉下行右肩关节切开复位Latarjet术、髂骨取骨术和肱骨大结节Hill-sachs 损伤植骨填塞术。患者取沙滩椅位、右肩前外侧入路，切口自右侧锁骨中外侧1/4处、锁骨下方2 cm处向内侧走行，至喙突后做一弧形，沿三角肌、胸大肌间隙向三角肌止点延伸，长约12 cm。分离周围组织，于三角肌及胸大肌肌间沟中找到头静脉并加以保护；暴露盂肱关节，可见盂肱关节有广泛纤维组织增生，右肩呈前脱位状态，前下盂唇骨缺损＞25%，肱骨大结节后外侧可见一大小约5 cm×3 cm骨质缺损。电刀切除盂肱关节内瘢痕组织，充分松解肱骨头周围组织，复位后以3.5 mm克氏针固定肱骨头至盂肱关节内，防止术中脱出。暴露喙突及联合腱，完整分离胸小肌，以摆锯将喙突基底部截下，磨钻修整喙突表面，使用2.7 mm 空心钻垂直于该平面钻孔，距离该孔0.8 cm左右打入1枚1.2 mm克氏针。

图1 Latarjet联合髂骨植骨术治疗慢性锁定性右侧肩关节前脱位伴Hill-sachs损伤患者手术前图片1A 术前肩关节活动度评估示体侧外旋、外展、主动内旋活动均受限1B 术前X线片示右肩关节处于前下脱位状态1C～1E 术前肩部CT及三维重建CT示肱骨头向前下方脱位，肱骨头后方可见骨性缺损1F 术前MRI检查可见原盂肱关节内“假关节”形成

术中行肩关节前抽屉试验时存在不稳定，考虑Hill-sachs 损伤缺损较大，后期将影响肩关节前向稳定性，遂取左侧髂骨处切口（长约5 cm）并暴露髂骨，根据实际肱骨头缺损大小取0.8 cm×2.0 cm髂骨骨块（图2A）。将骨块置于肱骨头后外侧缺损区，修整匹配后以2枚2.7 mm Herbert钉固定髂骨骨块（图2B），C 型臂X 线机透视证实股骨头及转位喙突处内固定位置良好（图2C），使用磨钻将前下盂唇骨性Bankart损伤缺损处新鲜化，经肩胛下肌中间处转位喙突骨块及连带的联合肌腱（图2D），将1.2 mm 克氏针自肩胛盂颈部打孔置入并固定转位喙突，经转位喙突骨块上的2.7 mm备用孔处向肩胛盂颈部打孔钻入，选用适当长度的直径3.5 mm空心螺钉（强生公司，美国）固定，C型臂X 线机下确认转位喙突及内固定位置良好（图2E），取出临时固定克氏针，在原点钻孔拧入第二枚直径3.5 mm 空心螺钉，完成Latarjet 术式（图2F），冲洗并使用加强缝线将关节囊与周围组织缝合，逐层关闭切口，放置引流管。

术后予抱枕支具固定，次日开始肩关节被动钟摆锻炼及患肢前臂关节主动活动；3周后脱离抱枕支具保护，在康复师指导下进行肩关节主动活动训练；3 个月开始恢复肩关节全范围活动。术后6个月内避免投掷动作。

患者获随访12个月。末次随访复查X线片提示右肩关节脱位术后，前下盂唇处植骨愈合良好，内固定在位，右侧肱骨大结节密度不均匀增高，脱位已纠正（图2G）。如表1所示，术后1、3、12个月美国肩肘外科协会（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）评分、美国加州大学（Univesity of California at Los Angels，UCLA）评分、视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分及肩关节活动度均较术前改善，末次随访时右肩关节功能基本恢复正常（图2H）。随访期间未有脱位复发，查体恐惧征阴性，患者对手术疗效满意。

2 讨论

2.1 切开复位Latarjet手术的治疗优势

慢性锁定性肩关节脱位临床上较为少见。有研究表明在肩胛下肌保持完整的前提下，Latarjet手术治疗效果较为满意。

图2 Latarjet联合髂骨植骨术治疗慢性锁定性右侧肩关节前脱位伴Hill-sachs损伤患者术中、术后图片2A 取0.8 cm×2.0 cm自体髂骨2B Hill-sachs植骨填塞术后，可见自体髂骨骨块固定牢靠，肱骨头处缺损填塞满意2C X线片示肱骨头处骨块填塞、临时克氏针固定位置满意2D 喙突处截下骨块，可见移植骨块及联合肌腱2E X线片示喙突骨块及髂骨骨块固定满意，肩关节复位良好2F 喙突转位术后见喙突骨块固定良好2G 术后12个月复查X线片提示右肩关节脱位已纠正，前下盂唇处植骨愈合良好，内固定在位 2H 术后12个月肩关节外展、前屈、内旋活动度均明显改善

表1 患者手术前后观察指标比较

Latarjet 手术是治疗肩关节前脱位致骨性Bankart 损伤的经典术式，据报道其术后复发率在0～8%。通常认为，肩关节前下盂唇骨性Bankart缺损＞25%者采用全镜下Bankart损伤盂唇修复易出现术后复发；Latarjet 手术则可通过转位的骨性阻挡，有效提高肩关节稳定性。

Yang等、McHale等认为，肩关节前脱位中前下盂唇骨缺损＞25%或合并Hill-Sachs 损伤面积＞30%是Latarjet 手术的绝对适应证。有学者采用Latarjet 手术治疗102 例合并Hill-Sachs 损伤的肩关节前脱位患者，平均随访59个月，复发率仅为4.9%，疗效良好。

结合文献，就本病例而言，选择开放Latarjet术式主要考虑以下几点：①盂肱关节内已形成瘢痕，同时还存在肩关节后方关节囊挛缩等软组织阻挡因素，加之肱骨头缺损并卡压至关节盂前下缘形成骨性阻挡，如果施行闭合复位，则有肱骨外侧颈骨折及血管神经损伤的风险。②与传统Bristow手术相比，Latarjet术中喙突转位所需骨块＞2 cm，其产生的骨性阻挡可有效恢复肩关节前向不稳。③慢性锁定性前脱位极大限制了关节镜术中操作；此外，相较于关节镜下操作，切开复位Latarjet手术暴露喙突时更能避免血管及腋神经损伤；还可通过转位的喙突骨块增加患者肩胛盂缺损面积，利用喙突韧带联合腱和肩胛下肌后侧对肩关节形成悬吊固定，加强稳定性。

有报道指出，Latarjet手术后再脱位或半脱位、肩关节骨关节炎等并发症发生率较高，外旋、内旋活动度也有降低表现。本病例Latarjet手术后1年随访肩关节活动度前屈、外展、内外旋活动均较术前明显好转，未有再脱位和继发性肩关节骨性关节炎发生，原因主要在于术中将喙突骨块固定在与肩盂关节面平齐或更加偏内的位置，减少了术后康复阶段肩关节内外旋活动时移植喙突骨块与肱骨头发生碰撞的风险，有效降低骨性关节炎的发生率；随访时间较短也可能是其原因之一。

2.2 自体髂骨植骨术的应用价值

当肩关节发生前脱位时，肱骨头处Hill-sachs损伤面积是评估肩关节稳定性的重要因素。Kazel等的尸体解剖研究结果证实，经肱骨头前上方行填塞植骨可用于治疗缺损面积较大的Hill-sachs 损伤。Lacheta 等亦认为，自体髂骨填塞植骨、冈下肌修补、部分关节置换术均可被用来治疗复发性肩关节脱位所伴发的Hill-Sachs损伤。

肱骨头Hill-sachs 填塞植骨具有以下特点：①可完成解剖重建，不需破坏股骨头处周围组织；②通过骨性阻挡较好完成对肩关节不稳的治疗。虽然本研究患者术前CT 测量肱骨头后方缺损未超过30%，但考虑患者长期处于肩关节脱位的状态，且Latarjet术后肩关节依旧不稳定，遂在肱骨头后方行髂骨植骨术。需要强调的是，对于股骨头后方缺损＞40%的巨大缺损及重度骨质疏松病例，选择此方法需要格外慎重，后期极易因肩关节骨性关节炎加重而不得不施行肱骨头置换术。正是基于这种考虑，有学者建议对肱骨头缺损40%～50%以上的年轻患者，采取旋转近端截骨术或肱骨头置换术。

在关节盂和肱骨头均出现严重骨质流失的情况下，Di Giacomo 等推荐带肱骨头植骨手术的Latarjet手术。先后有学者成功运用同种异体肱骨头 来 矫 正Hill-Sachs 撞 击 病 变。Haber 等则采取同种异体骨移植技术同时治疗肩胛盂和肱骨头骨丢失，疗效满意，为需行全肩关节置换术的患者，尤其是年轻、运动量较大者提供替代方案。

自体髂骨填塞治疗肱骨头缺损主要是通过填充骨缺损、恢复肱骨头解剖关系、扩大肱骨头关节面弧度来预防肱骨头与关节盂脱轨，从而维持盂肱关节稳定。Diklic等报道一组病例，13例患者肱骨头骨缺损占关节面的25%～50%，均采用股骨头自体骨移植，平均随访54 个月，其中12 例肩关节稳定，1 例出现肱骨头骨坏死；Patel等对18例肱骨头缺损面积超过25% 的患者进行自体肱骨头骨移植手术，平均随访50 个月，其中16例患者恢复正常工作。

综上所述，对于慢性锁定性肩关节前脱位，切开复位Latarjet 手术联合自体髂骨填塞植骨可有效重建肩关节前方稳定性，肩关节功能恢复良好，效果满意。但需积累病例，对术后肩关节退行性改变和再复发率进行长期评估。