非动脉炎性前部缺血性视神经病变的临床分析

姚艳娇，郑帆，陈迎月

厦门大学附属福州第二医院眼科，福建福州 350007

前部缺血性视神经病变(anterior ischemic optic neurop athy,ION)是由于供应筛板前区视神经乳头血源的小血管发生缺血性病变，致使视神经乳头供血不足而产生梗死所致的一种急性缺血缺氧性疾病，按其发病原因不同，分为非动脉炎性前部缺血性视神经病变（nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy,NAION）和动脉炎性前部缺血性视神经病变，其中NAION是临床最常见的缺血性视神经病变类型[1]。临床典型表现为突发无痛性视力骤降、与生理盲点相连的视野缺损，视乳头水肿[2]，治疗效果不理想，部分患者预后差，严重者可致盲[3]，目前对该病不同严重程度和不同干预时间对疾病预后相关性的影响报道较少，方便选择2014年9月—2019年9月该院收治疗的84例NAION患者为研究对象，对其发病年龄、性别、伴发疾病、初诊视力、视野损伤情况、初诊时间、治疗效果等进行了回顾性分析，以期为临床提供更有力的证据，指导临床治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取的84例均为该院的就诊患者，其中男44例，女40例；年龄44～82岁，平均(63.05±9.65)岁；发病年龄50岁以下者10例，50～59岁22例，60～69岁32例，70～79岁18例；80岁以上者2例；单眼发病54例（64.29%），双眼发病30例（35.71%）；病程在1周以内者31例，1周以上～2周者15例，2周以上～1个月者19例，1～3个月者8例，3个月～以上者11例；合并高血压病58例（69.05%），糖尿病32例(38.10%)。视力:眼前手动～1.0不等。眼前手动～0.08：28例，0.1以上56例。

1.2 诊断标准

①中老年患者，突发的无痛性视力下降；②瞳孔对光反射迟钝，RAPD+（双眼受累或另一眼曾患视神经疾患者可无此体征）；③眼底表现：视盘局部或全部水肿，边界不清；伴或不伴视盘旁出血，渗出；④视野：与生理盲点相连的弧形视野缺损最常见，可有不同象限的多形态缺损；⑤荧光素眼底血管造影（FFA）：早期表现可见视乳头局限性弱荧光区，但晚期有明显的荧光渗漏，显现高荧光。晚期表现为视盘出现萎缩区，萎缩区在造影过程中一直呈见弱荧光[2]；⑥晚期表现为典型的原发性视神经萎缩；⑦排除动脉炎性AION、压迫性、炎性、青光眼性、中毒性及其他视神经病变。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准:①符合上述西医诊断标准；②符合该研究的诊疗方案,并记录资料完整。

排除标准:①有明显的视网膜病变者；包括高度近视眼底病变、糖尿病视网膜病变等；②有明显白内障影响眼底检查或检查及资料不完善者。

1.4 方法

①球后注射曲安奈德（国药准字H53021604）40 mg；②复方樟柳碱注射液（国药准字H20000495）2 mL，患眼颞侧穴位注射，14 d为1个疗程，治疗1～4个疗程；③营养神经药+血管扩张剂；④降眼压；⑤对患者发病前基础疾病（高血压、糖尿病等）进行对症治疗。

1.5 观察指标

观察治疗6个月后患者视力、视野的恢复情况，比较发病后不同就诊时间患者的疗效差别及初次就诊时不同视力损伤程度对预后的影响。

1.6 疗效标准

视力：0：下降或无增加；1：国际标准视力表视力增加1行，或视力从眼前指数增为0.02，或从0.02增为0.05，或从0.05增为0.1，无光感变为有光感；2：国际标准视力表视力增加2行，或视力从无光感、光感不确增为0．02，视力从眼前指数增为0.05，或从0.02增为0.1，或从0.05增为0.2；3：国际标准视力表视力增加3行，或视力从无光感、光感不确增为0．05，视力从眼前指数增为0.1，或从0.02增为0.2，或从0.05增为0.3；4：国际标准视力表视力增加4行，或视力≥1.0，或视力从无光感、光感不确增为0．1，视力从眼前指数增为0.2，或从0.02增为0.3，或从0.05增为0.4。

视野：0：视野缺损增加，或缺损无减少；1:视野缺损范围减少＜15%,平均视野阈值增加10%以下；2:视野缺损范围减少15%～30%,平均视野阈值增加10%～20%；3:视野缺损范围减少30%～40%,平均视野阈值增加20%～30%；4:视野缺损范围减少＞40%,或平均视野阈值增加30%以上。

眼底：以视盘的改变为判断指标，0：无改变，1：提高1个级别；2：提高2个级别；3：提高3个级别；4：提高4个级别。

根据以上项目在判断疗效时的重要性，分别给予下列权数：视力权数为4，眼底权数为2，视野权数为3。受试者总分最低为0分，最高为36分。无效：0～2分；有效：3～11分；显效：12～23分，治愈：≥24分[3]。总改善率为治愈率+显效率+有效率，显效率为治愈率+显效率。

1.7 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件予以数据处理，计数资料以频数和百分比(%)表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 84例患者治疗效果分析

84例临床治愈4例（4.76%），显效27例（32.14%），有效25例（29.76%），无效28例（33.33%），总改善率为66.67%。

2.2 发病后不同初诊时间对疗效的影响

2.2.1 不同病程患者治疗总改善率情况 发病1周内、1～2周、2～4周、1个月以上就诊者疗效差异有统计学意义（χ2=23.730，P＜0.05）；发病1～3个月与3个月以上就诊者疗效差异无统计学意义（χ2=0.130，P＞0.05）。见表1。

表1 不同病程患者治疗总改善率情况

2.2.2 发病1个月内不同病程患者治疗显效率情况 发病1周内显效率为80.00%，1～2周为46.15%,2～4周为21.43%,1周内、1～2周、2～4周治疗显效率之间差异有统计学意义（χ2=13.131，P＜0.05）。见表2。

表2 发病1个月内不同病程患者治疗显效率情况

2.3 发病病程1个月内不同初始视力治疗改善率情况

发病1个月内就诊患者中,就诊初始视力为眼前手动～0.08者经治疗后视力提高总改善率为60.71%,视力0.1及以上者视力总改善率为94.59%，两者比较差异有统计学意义（χ2=9.415，P＜0.01）。见表3。

表3 发病病程1个月内不同初始视力治疗改善率情况

3 讨论

在前部缺血性视神经病变中，NAION占比90%～95%[4]，是继青光眼之后第二常见的视神经病变[5-6]。中华医学会眼科学分会神经眼科学组在2015年发布的《我国非动脉炎性前部缺血性视神经病变诊断和治疗专家共识（2015年）》中显示：非动脉炎性前部缺血性视神经病变发病率可达0.23～1.02万[7]，它通常影响50岁以上的人群，发病年龄为57～65岁，然而，在40岁以下有或无血管病变危险因素的患者中也有报道[5，8]。该病发病机制目前临床尚未完全明确，已证实其发生与高血压、糖尿病、动脉硬化、高血脂等全身性疾病有关，同时一些局部因素，如小视盘、视杯狭窄、眼内压与灌注压失衡也是其危险因素，其中高血压被认为是首要危险因素[9],糖尿病是重要的高危因素。有研究表明[10]，糖尿病不仅增加了NAION患者单眼的患病风险，而且还增加了NAION患者健康眼和30%～36%的NAION患者同时患有糖尿病性视网膜病变的风险。该次研究病历中，合并高血压病58例（69.05%），糖尿病32例(38.10%)。与有关文献[11]所报道的NAION合并高血压69.7%、糖尿病39.4%高度一致。长期的高血压状态可引起供应视盘睫状后动脉内皮损伤，释放异常血管活性因子，小动脉管壁增厚及管腔狭窄，导致视神经供血减少，出现视乳头低灌注甚至无灌注[12]，长期高血糖诱导机体产生多种损伤因子从而诱发一系列促炎、促凝反应，导致小动脉管腔狭窄，血流速度减慢，造成视乳头长期缺血缺氧；还会使血管通透性增加，引起组织细胞水肿，视盘缺血缺氧与水肿相互影响，形成恶性循环[12-13]。

及时就诊、及时治疗是提高NAION患者视功能、改善预后的关键性因素，因神经组织对缺血缺氧耐受差，视神经缺血导致视神经纤维的损伤病程越长者视神经纤维损伤越严重。Slater BJ等[14]研究发现，梗阻后最大限度的视网膜神经节细胞凋亡出现在第2～3周。周歆等[15]通过研究NAION视盘周围视神经纤维层厚度也证实：在NAION发病早期，即处在视盘水肿期时，视网膜神经节细胞及其轴突的功能已经出现显著改变,在视盘水肿消退到出现视神经萎缩后，视网膜神经节细胞及其轴突的功能没有恢复。该研究中发病超过1个月就诊患者治疗有效率明显低于1个月内就诊者，初诊病程短于1个月患者，1周内就诊者、1～2周就诊者、2～4周就诊者组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。提示虽然经过治疗后，缺血区供血得到了改善，但因早期视神经水肿缺血性坏死，部分视力及视野损伤常具有不可逆性，故对病变早期提供及时有效的治疗显得尤为重要。

视神经水肿被认为是NAION患者早期视功能损伤的主要原因，水肿的严重程度与视功能损伤程度正相关。该研究中患者初始视力＞0.1者治疗的总有效率与＜0.1者比较差异有统计学意义（χ2=9.415，P＜0.05），提示患者预后与初始发病严重程度有密切关系，就诊时初始视力损伤严重时，视力改善更有限。

该次研究中发病1周内就诊者治疗总有效率（80.65%）低于1～2周就诊者总有效率（86.66%），考虑与初始发病视力损伤严重者更积极就医有关。

综上所述，NAION的治疗预后与初始就诊视力的严重程度正相关，在一定时间内与发病时长负相关。希望该文能给临床工作者在诊疗活动中对该病的预后判断及不同发病时长内干预的必要性提供参考，由于该研究积累的样本量不大，观察时间有限，还需要更长期的观察和研究。