基于德尔菲专家咨询法构建稳定期精神分裂症康复方案的研究*

王 青，朱晓丹，常 茹，刘 鹏，陈 兵，宋媛媛，刘 娟

(1.宁夏医科大学护理学院，宁夏 银川 750004；2.宁夏医科大学基础医学院，宁夏 银川 750004)

精神分裂症的发病机制尚不清楚，表现为感知觉、思维、情感和行为等多方面障碍及精神行为不协调[1]。据数据显示，我国精神分裂症患者数超过640万[2]。随着社会的发展与生活压力的不断增加，精神分裂症的发病率呈逐年上升的趋势。目前，精神分裂症的治疗以第2代抗精神病药物治疗为主，例如奥氮平、奎硫平等[3]。虽然抗精神病药物治疗可以控制病情的发展，但不可避免存在药物不良反应[4]，且病情反复及频繁住院会严重影响精神分裂症患者的社会功能，进而影响患者和家属的生活质量，带来沉重的社会负担[5]。因此，在精神分裂症患者处于稳定期时，加强健康指导和康复管理是治疗精神分裂症和改善患者生活质量的主要目标。

目前，关于稳定期精神分裂症康复方案的研究，多集中于某一干预方案的效果。有研究报道，积极心理干预[6]、家庭访视[7]和个案管理[8]等均为康复治疗中的可行性建议，但如何构建全面系统的方案，临床尚在探索中。本研究旨在运用德尔菲专家咨询法，结合已有的康复措施，构建稳定期精神分裂症康复方案，以期为减少患者疾病复发，并为医护人员和患者提供借鉴。

1 资料与方法

1.1一般资料 检索文献，初步构建稳定期精神分裂症康复干预模式。本研究系统检索了中国生物医学文献数据库、中国知网数据库、万方数据库、PubMed、Springer-link2等5个数据库，检索日期为2014年6月至2019年6月，中文检索词包括“精神分裂症”“稳定期”“干预措施”“康复护理”“德尔菲法”“评价/评估”，英文检索词包括“schizophrenia”“stable phase”“intervention”“rehabilitation nursing”“Delphi technique”“evaluation/measurement”。共检索到523篇相关文献，经过去重、滤过及全文阅读，最后确定有效文献45篇。

1.2方法

1.2.1运用专家咨询法构建方案 研究小组经过前期的文献查阅，结合现有的精神分裂症康复方案及效果评估，制订康复方案的初稿。采用德尔菲专家咨询法，对初步拟定的稳定期精神分裂症康复方案的内容进行判断。对方案中各项指标的可行性进行赋值以评判是否必要和重要，并提出修改意见。然后分析咨询结果，修订最终方案。方案的构建遵循可行性、保护性和互动性的原则。

1.2.2研究小组的组成 研究小组由7名成员组成。其中1名精神科医生，具有10年以上的精神疾病治疗的临床经验；2名主管护师，具有良好的临床工作能力；2名康复治疗师，具有10年以上的工作经验；2名在校护理专业的研究生。小组成员主要负责方案内容的商讨和确定，编制专家咨询问卷，并对专家提出的意见和结果进行整理、分析和修改。

1.2.3专家组成员 专家纳入标准：(1)就职于三级乙等及以上精神专科医院或精神科较强的综合性医院；(2)大学本科及以上学历；(3)具有中级及以上职称；(4)从事相关领域工作时间10年及以上；(5)自愿参与研究并保证至少能完成2轮的专家咨询。GRIME等[9]提出，德尔菲法的专家人数应为5～20人。ROY[10]指出，当函询人数达到15名时，随着人数的增加，函询结果的精度提升已经不明显。结合中心极限理论[11]，并考虑到地域分布及失访或无效率，经课题小组讨论，本研究纳入长沙市和银川市各级医院精神科、从事临床医学、精神心理学、护理学等专业的20位专家。

1.2.4第一轮专家咨询 研究小组针对文献检索后初步制定的稳定期精神分裂症康复方案的意义和适用性等问题展开讨论，达成初步共识，筛选出3项一级指标、8项二级指标和15项三级指标，形成第一轮咨询问卷，采用面对面和电子邮件方式发送问卷。第一轮咨询问卷的内容:(1)问卷说明；(2)专家一般情况调查问卷；(3)问卷正文，即为初步构建的稳定期精神分裂症康复方案；(4)专家权威程度调查问卷。结束后对所有考评指标进行计算。

1.2.5第二轮专家咨询 第二轮专家咨询问卷是在分析第一轮专家咨询数据后，结合专家意见与建议调整修订而成，与第一轮间隔3周。内容包括：(1)问卷说明，向专家反馈第一轮咨询结果(各项指标的统计结果)；(2)专家一般情况调查问卷；(3)问卷正文，对部分指标进行修改和增删(修改后的新指标以“灰色底纹”强调；删除的条目不会在本次问卷中呈现)；(4)专家权威程度调查问卷。第二轮函询结束后，再次计算所有考评指标并修改指标，最终形成稳定期精神分裂症康复方案。

1.2.6专家咨询结果考评指标 (1)专家积极性：用Cj表示，以专家咨询问卷的回收率表示。回收率大于70%，表明专家积极性高[12]。(2)专家权威程度：通常用权威系数(Cr)表示。主要包括2个因素，即专家对方案做出判断的依据(Ca)和专家对方案的熟悉程度(Cs)，Cs按不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、较熟悉、很熟悉分别计为0.10、0.30、0.50、0.70、0.90。判断依据的方法见表1。Cr为两者的算术均数，一般Cr≥0.70视为可接受程度[13]。(3)专家意见集中程度：用重要性赋值均数表示。依据Likerts分度量法将指标重要性程度分为5个等级[14]：很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要并分别赋值5、4、3、2、1。(4)专家意见协调程度：用变异系数(CV)和肯德尔协调系数(W)表示。CV越小，说明专家对某一项的意见越趋于一致，CV<0.25为可接受范围[15]。W值范围为0～1，当W波动于0.4～0.5时，协调性较好，即可停止咨询[16]。(5)指标筛选标准：以重要性赋值均数大于3.5、CV<0.25作为条目筛选标准[15]。

表1 专家对方案做出判断的依据

2 结 果

2.1专家基本信息 20名专家中：男8名(占40.0%)，女12名(占60.0%)；平均年龄(45.32±7.86)岁；博士10名(占50.0%)，硕士5名(占25.0%)，本科5名(占25.0%)；正高级别9名(占45.0%)，副高级别11名(占55.0%)；专业为精神医疗11名(占55.0%)，精神心理学3名(占15.0%)，护理学6名(占30.0%)；从业年限10～20年者5名(占25.0%)，>20～30年者12名(占60.0%)，30年以上者3名(占15.0%)。

2.2Cj、Cr、W结果 2轮各发放咨询表20份，回收20份，回收率均为100.0%。2轮专家咨询的Cs分别为0.75和0.76，Ca分别为0.89和0.91，Cr分别为0.82和0.84。第一轮各指标重要性均数为3.92～4.91，CV为0.07～0.39，W为0.368(P<0.05)；第二轮各指标重要性均数为4.01～4.89，CV为0.07～0.19，W为0.432(P<0.05)。

2.3稳定期精神分裂症康复方案的确定 第一轮咨询中，康复方案包括情绪管理(A)和认知行为治疗(B)2个模块。专家普遍提出个性化护理的重要性，因此作者加入了“个体化管理(C)”的康复方案，并从培养兴趣爱好(C1)和强化生活技能(C2)2个方面设立干预措施。专家提出在情绪管理中增加“奖惩制度”，在认知行为干预中增加“强化正确认知”，因此作者加入了“完善激励制度(A4)”和“强化正确认知(B3)”的康复措施。第二轮专家普遍反映修改后的意见较满意，最终制定出稳定期精神分裂症康复方案，见表2。

表2 稳定期精神分裂症康复方案

3 讨 论

3.1构建稳定期精神分裂症康复方案的意义 精神分裂症复发率较高。国外学者发现，80%的精神分裂症患者会在2年内复发，10～15年内不会复发也不需要治疗者仅占16.6%[17]。国内调查结果显示，该疾病首次治疗后，81.9%的患者在5年内复发，其中22%～55%的患者在1年内复发[18]。因此，当精神分裂症患者处于稳定期时，家属和护士给予康复治疗是促进疾病稳定性的重要措施。医护人员掌握精神分裂症的康复相关知识对延续护理能力有积极作用，可不断提高精神分裂症患者的生活质量，促进疾病稳定性[19]。

目前，延续护理的影响不断增加，并得到广泛支持和认可。“以患者为中心，以康复为导向”的精神类疾病治疗模式越来越受到重视，预防复发逐渐成为精神类疾病的治疗重点。本研究探索制定稳定期精神分裂症康复方案，包括情绪管理、认知行为治疗和个性化管理3个模块，涉及家庭生活、社区管理和临床治疗，具有可操作性和实用性[20]。家庭生活干预主要以增强患者与家人的互动为出发点，从生活琐事和兴趣爱好方面为患者提供沟通交流的机会，增强患者的家庭归属感。有研究表明，增强精神分裂症患者的人际交往能力，有助于减少复发[21]。社区管理干预主要以增强患者的社会功能为目的，从学习和合作等方面为患者提供与社会接触的机会，建立良好的社会支持系统，增强患者的社会参与度，提升其自信。也有研究表明，增强精神分裂症患者的社会支持有助于促进其康复[22]。临床治疗主要以纠正错误认知、构建正确信念并不断强化为主要目的，让患者充分了解自己的疾病并正确认识。家庭、社区和临床互相协作，达到随时监测、随时干预的状态。该康复方案操作简便、经济有效，将康复措施与生活紧密结合，患者更易于接受。

3.2稳定期精神分裂症康复方案的应用 本研究构建的稳定期精神分裂症康复方案，应用时需要医生、护士、康复师、心理咨询师、患者和监护人协同配合。应用时需要做到：(1)建立多学科协助团队(医护、康复师和心理咨询师)，明确职责，统一培训，让患者及监护人了解康复方案的内容和方法，取得家属和患者的配合，使得该方案顺利进行。(2)精神分裂症患者表现为认知功能障碍[23]，尤其在认知行为治疗中，需要医护人员和心理治疗师的密切配合，纠正患者的错误认知，同时还需要监护人的全力支持，在家中督促患者配合治疗。(3)在个体化管理中，需要针对患者的生活习惯和喜好制定一份生活作息表，并在实践过程中不断修改与调整，最终形成属于患者个人的计划。(4)所有模块的康复方案，都需要在温馨舒适的环境下进行，要求室内干净整洁，光线充足，温湿度适宜，保持音量在60 dB以内[24]。

3.3本研究的局限性 本研究构建的方案尚属探索阶段，缺乏随机对照试验的实证，下一步可运用此康复方案进行验证，并根据实际操作中出现的问题，进一步完善并制定出更科学合理的干预方案。本研究只构建了精神分裂症稳定期这一时期的方案，欠缺其他时期的方案，今后需继续构建其他时期患者使用的干预措施。该方案在今后大范围人群的应用中如何与社区管理体系紧密结合，所需人员及成本等问题也有待继续讨论。

综上所述，本研究通过德尔菲专家法构建稳定期精神分裂症康复方案，具有一定的科学性和可靠性，借助多学科团队的配合，共同打造适合不同患者的个性化护理措施。未来可将借助“互联网+”模式，开发软件并建立线上管理平台，对患者进行定期提醒，监测动态，及时反馈，达到随时监测、随时干预的状态，以期促进精神分裂症保持稳定性，减少疾病复发，提高患者生活质量。