高血压脑出血合并肺部感染危险因素分析及防治

张 爽 马向科 刘思维

(1. 首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸内科， 北京 100043； 2. 首都医科大学附属北京朝阳医院神经外科， 北京 100043； 3. 首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科， 北京 100043)

高血压脑出血是由于长期高血压导致颅内小血管发生病理变化，血管壁出现玻璃样或纤维样变性，使血管壁的弹性降低，从而导致血管破裂而引发出血的疾病[1]。脑出血患者常出现不同程度意识障碍及神经功能受损偏瘫，加之基础疾病较多，一般情况较差，易并发肺部感染、应激性溃疡伴出血、下肢静脉血栓形成、低蛋白血症、褥疮等并发症。其中,肺部感染是脑出血最常见及最严重的并发症，也是导致患者死亡的主要原因之一。研究[2]显示高血压脑出血发病30 d内病死率高达35%～52%，发病6个月内可生活自理的患者仅有20%。肺部感染后细菌毒素的损害及有效的气体交换降低，使脑组织氧含量减少受损，脑功能受损反过来又会影响呼吸功能，从而形成恶性循环。本研究回顾性分析首都医科大学附属北京朝阳医院368例高血压脑出血患者的临床资料，旨在探明肺部感染发生的相关危险因素，整理指导防治肺部感染的有效措施，改善患者预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾分析2016年1月至2020年12月首都医科大学附属北京朝阳医院收治的368例高血压脑出血患者临床资料。本研究经首都医科大学附属北京朝阳医院医学伦理委员会批准伦,伦理学审批号:221-科-293，并获得患者知情同意。纳入标准：①依据临床表现及头颅计算机断层扫描(computed tomography,CT)检查首次确诊的急性脑出血患者;②依据出血部位及高血压病史诊断为高血压脑出血;③意识状态格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale, GCS)为3～13分;④入院时无肺部感染表现。排除标准：①血管病变(血管畸形、动脉瘤)、肿瘤导致的脑出血;②伴有严重合并症和入院时GCS评分 14～15分。

入组高血压脑出血患者依据是否发生肺部感染而分为：感染组和非感染组。回顾分析患者的临床资料，分析变量包括：年龄、性别、吸烟、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、血肿量、GCS评分、血肿清除术、反复吸痰、低蛋白血症、鼻饲、气管切开、使用呼吸机、严重呕吐。

1.2 肺部感染诊断标准

符合以下5项条例中的3项则诊断为肺部感染：①出现呼吸系统症状，如咳嗽、脓痰和呼吸深大；②双肺听诊有不同程度的干性或湿性啰音及/或肺实变征象；③体温≥38.5 ℃，外周血白细胞计数升高≥1.0×109/L；④X线胸片显示肺部炎性表现；⑤痰液或血液细菌学培养获得病原菌。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 肺部感染发生率及病原学

本组368例高血压脑出血患者住院期间发生肺部感染者72例，感染发生率为19.6%。本研究病原学结果显示革兰阴性杆菌是最常见的病原菌(占60%)，其依次包括鲍曼不动杆菌20%、铜绿假单胞菌16%、肺炎克雷伯12%等。革兰阳性菌(占32%)，包括金黄色葡萄球菌13%、表皮葡萄球菌11%及粪肠球菌5%等。真菌中白假丝酵母占6%、光滑假丝酵母占2%。

2.2 肺部感染单因素分析结果

肺部感染单因素分析结果显示：吸烟、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、血肿大约30 mL、GCS>8分、低蛋白血症、鼻饲饮食、使用呼吸机及严重呕吐两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；而年龄、性别、血肿清除术、反复吸痰、气管切开在两组间差异无统计学意义(P>0.05),详见表1。

表1 肺部感染组与非感染组一般资料比较Tab.1 Comparison of data between pulmonary infection group and non-infection group

2.3 肺部感染多因素分析结果

单因素分析中有意义的相关因素继续纳入Logistic回归进一步分析(表2)。慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、GCS>8分、低蛋白血症及严重的呕吐均为脑出血患者发生肺部感染的独立危险因素(P<0.05)。

表2 肺部感染危险因素多因素分析Tab.2 Multivariate analysis of risk factors for pulmonary infection

3 讨论

3.1 肺部感染发生率及病原菌分析

既往文献[3-6]报道肺部感染发生率为12%～18%。本研究中368例高血压脑出血患者发生肺部感染者占19.6%，与文献[3-6]报道相符。本研究病原学研究结果显示革兰阴性杆菌仍是最常见致病菌，其次为革兰阳性球菌，另外真菌导致的肺部感染比率存在逐渐增高的趋势。

3.2 高血压脑出血发生肺部感染危险因素

肺部感染危险因素分析可更好地了解发生机制，对感染防控提供理论依据[7-8]。本研究多因素分析显示慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、GCS>8分、低蛋白血症、及严重的呕吐是发生肺部感染的独立危险因素。通过多因素分析结果笔者认为，意识障碍重(GCS>8分)、肺部病史的脑出血患者更容易发生肺部感染，需从保持呼吸道通畅、防止呕吐、误吸，加强营养、提高机体免疫力，同时稳定血糖等方面着手防控肺部感染。

3.3 防治措施

肺部感染的防治可从以下两方面进行，包括早期肺部感染预防(保持气道通畅、口腔护理、加强营养和血糖控制)和肺部感染的治疗(病原学培养、有效抗生素治疗及防止交叉感染)。

3.3.1 早期预防肺部感染

保持气道通畅是预防肺部感染的主要措施之一[9]。对于意识障碍需长期卧床患者在病情允许的情况下鼓励半卧位，定期更换体位、翻身、扣背防止坠积性肺炎的发生。咳嗽反射弱，不能有效排痰的患者，应进行吸痰护理[10-11]。吸痰前清洁双手、戴无菌手套，操作时要缓慢逐渐进行，过程中应避免污染，减少对呼吸道黏膜损伤。每日3～4次超声雾化吸入稀释黏稠痰液利于排出。气管插管或切开，呼吸机辅助呼吸患者，需使用呼吸机湿化器对管路湿化，定期更换呼吸机管路，病情稳定允许的条件下尽早撤离呼吸机、拔除气切。

口腔内部环境特别适合病原微生物繁殖，细菌可沿气管进入肺内，进而导致肺部感染[3]。本研究结果显示早晚各一次口腔护理可显著降低脑出血患者发生肺部感染的风险(P<0.05)。口腔护理时可根据病情或口腔细菌涂片结果选择不同漱口水，用无菌镊夹持棉球由外向内清洁牙齿各面、舌头及口腔黏膜。操作时动作轻柔避免损伤口腔黏膜。

急性脑出血本身处于高分解、高代谢，然而肺部感染后发热可进一步加重能量的损耗，使患者呈负氮平衡。对于意识不清、吞咽困难的患者应尽早鼻饲饮食，鼻肠管可减少反流、误吸发生[4,12-13]。鼻饲饮食患者需注意以下方面问题：如回抽胃液发现胃潴留情况，需适当延长营养液鼻饲间隔时间，根据情况加用胃肠动力药物；对于反流、误吸者可取半卧位促进胃排空，同时注意鼻饲液的浓度、速度、量及温度，遵循量由少到多，先增高浓度后提高量，速度由低到高的原则；如呛咳频繁、出现呼吸困难应立即停止胃肠营养，同时清理呼吸道并保持气道通畅；严格无菌操作，防止营养液污染导致腹泻；胃液回抽有咖啡色样胃内容物时行胃液潜血试验检查，若考虑消化道出血，需停止鼻饲，改用静脉营养支持，给予抑酸、保护胃黏膜等对症治疗多可得到控制。

研究[5]显示科学的营养并达到稳定的血糖控制不仅可降低肺部感染发生率，对改善预后提高疗效也具有十分重要的临床意义。本研究结果也同样显示糖尿病是发生肺部感染的独立危险因素。除了营养支持外，需要做好每日空腹和三餐前血糖监测与控制，每日餐食记录在饮食卡上，让患者及家属能了解饮食与血糖的关系。

3.3.2 控制和治疗肺部感染

血液或痰液细菌培养可以明确肺部感染的细菌种类，进而依据药敏试验指导敏感抗生素的使用，早期、足量有效的抗生素使用是治疗关键。革兰阴性杆菌是最常见的病原菌占60%，其主要包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯等。革兰阳性菌占到32%，包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及粪肠球菌等。真菌中白假丝酵母占6%、光滑假丝酵母占2%。广谱抗生素使用、免疫力下降是真菌性肺部感染比率逐渐增高的主要原因。依据经验，肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌对头孢哌酮较为敏感，而葡萄球菌和葡萄球菌阳性球菌对万古霉素敏感。然而，相应的药敏试验是抗菌药物的选择的金标准。

对于诊断为肺部感染的患者需要进行接触性隔离避免或减少医源性交叉感染发生[6]。接触的人员严格执行手消毒，加强无菌操作观念。对胃管、尿管、吸痰管、气管切开套管、湿化器及呼吸机管道等医疗器械定期严格消毒。每一个细节都是降低肺部感染发生和减少医源性交叉感染不可获取的重要环节[14-15]。

总之，肺部感染是脑出血患者最常见及严重的并发症。意识障碍重、肺部病史的脑出血患者更容易发生肺部感染，需从保持呼吸道通畅、防止呕吐、误吸，加强营养、提高机体免疫力，同时稳定血糖等方面着手防控肺部感染。